no-img
سیستم همکاری در خرید و فروش فایل نگزاوار

پایان نامه دکترای دندانپزشکی -مروری بر علل شکست پروتزهای کامل-

help

سوالی دارید؟09369254329

سیستم همکاری در خرید و فروش فایل نگزاوار
بهترین ها از دید دانش آموزان
آشنایی با سیستم خرید،فروش و بازاریابی نِگزاوار

گزارش خرابی لینک
اطلاعات را وارد کنید .

ادامه مطلب

پایان نامه دکترای دندانپزشکی -مروری بر علل شکست پروتزهای کامل-مروری بر مقوله تشخیص و طرح درمان، و مروری بر آناتومی محیط دهان-فیزیولوژی استخوان -مشکلات ناشی از استخوان در درمان با پروتز کامل- نواحی آناتومیکی بافت نرم در بیماران بی‌دندان در فک بالا- تجزیه و تحلیل مسائلی که پس از ساخته شدن پروتز
zip
اردیبهشت ۱۶, ۱۳۹۶

پایان نامه دکترای دندانپزشکی -مروری بر علل شکست پروتزهای کامل-مروری بر مقوله تشخیص و طرح درمان، و مروری بر آناتومی محیط دهان-فیزیولوژی استخوان -مشکلات ناشی از استخوان در درمان با پروتز کامل- نواحی آناتومیکی بافت نرم در بیماران بی‌دندان در فک بالا- تجزیه و تحلیل مسائلی که پس از ساخته شدن پروتز


پایان نامه دکترای دندانپزشکی -مروری بر علل شکست پروتزهای کامل -مروری بر مقوله تشخیص و طرح درمان، و مروری بر آناتومی محیط دهان-فیزیولوژی استخوان -مشکلات ناشی از استخوان در درمان با پروتز کامل- نواحی آناتومیکی بات نرم در بیماران بی‌دندان فدر فک بالا- تجزیه و تحلیل مسائلی که پس از ساخته شدن پروتز

پایان نامه رشته دندانپزشکی در ۱۱۰ صفحه
[tabgroup][tab title=”مقدمه ” icon=”fa-pencil “]مقدمه

بشر همواره در این آرزو بوده که تا حد امکان به نحوی از انحاء از دست رفتن دندانهای خود را جبران نموده و از این طریق مشکلات مضغی و زیبایی خود را جبران نماید و در این راستا سعی و کوشش فراوانی نموده است که ادامه آن تلاشها به نسل امروزی سپرده شده و حق این است که ما نیز تمام تلاش و توانائی‌های خود را در راه تکامل این علم بکار بریم.

امروزه پیشرفت در جنبه‌های مختلف پزشکی و امکانات رفاهی بیشتر منجر به افزایش سن متوسط مردم گشته است، از طرفی علی‌رغم پیشرفتهای غیرقابل انکاری که در علم دندانپزشکی در جهت نگهداری و حفظ دندانهای طبیعی بعمل می‌آید، افراد جامعه در سنین پایین‌ترین دندانهای خود را از دست می‌دهند و همین دو موضوع یعنی افزایش متوسط سن و از دست دادن دندانها در سنین پایین‌تر سبب شده است تا روز به روز بر تعداد افرادیکه از پروتزهای کامل استفاده می‌کنند افزوده گردد.

انتقال از مرحله داشتن دندانهای طبیعی به مرحله بی‌دندانی کامل، دورانی است بس حساس و ناشناخته برای بیماران و باید دانست، غالباً افرادی که دندانهای خود را از دست می‌دهند از نظر جسمی از سلامت کامل برخوردار نمی‌باشند و استخوانهای خود را از دست می‌دهند از نظر جسمی از سلامت کامل برخوردار نمی‌باشند و استخوانهای فکین آنها تراکم لازم را ندارند. از طرفی واکنشهای ترمیمی در اینگونه افراد نقصان پیدا کرده است. در این بیماران به جای الیاف پریودونت، مخاط نقش نگهداری و پشتیبانی دندانهای مصنوعی را بعهده می‌گیرد، که باید برای بیماران توضیح داده شود، زیرا آنان انتظار دارند که پروتز کامل همچون دندانهای طبیعی عمل کند که مشکلی است مزید بر مشکلات دیگر.

در برخورد با بیماران بی‌دندان بایستی با معاینه دقیق، بررسی حالات جسمانی و روانی بیمار و با توجه به خواسته‌های بجا و نابجای بیمار طرح درمان مناسبی تعیین کرد و با تکنیکی صحیح و اصولی اقدام به درمان کرد، البته با پیش‌بینی نتایج احتمالی درمان و در نظر گرفتن تمام شرایط مساعد و نامساعد محیط دهان بیمار.

حفره دهان محیطی است که اعمال مختلفی را انجام می‌دهد و درمان با پروتز صرفاً یک درمان ساده نسجی و ساختمانی نیست، بلکه بایستی با جایگزین کردن دندانهای از دست رفته حالات تشریحی، فانکشنهای طبیعی و فیزیولوژیک این ناحیه از بدن را تا حد امکان احیاء و بازسازی کرد.

در برخی از موارد با وجود اینکه عمل کننده نهایت سعی خود را در بکار بردن اصول لازم در ساختن پروتز کامل ایده‌آل می‌نماید، معهذا چه در ضمن کار و چه پس از قرار دادن پروتز در دهان بیمار با مشکلاتی مواجه می‌گردد که به سختی می‌تواند به علت اصلی آن پی ببرد و با اظهار ناراحتی و شکایت بیمار روبرو می‌شود و علی رغم اصلاحات متعددی که انجام می‌دهد باز مشکلات بیمار پاربرجا می‌ماند.

اشکالات و ناراحتی‌هایی که بعد از قرار دادن پروتز کامل در دهان بیمار ایجاد می‌شود متنوع هستند، در ضمن واکنش بیماران نیز در مقابل آنها مختلف است، که بستگی به وضع سلامت عمومی جسمی و روانی، وضعیت حفره دهان و طرز تفکر و شخصیت آنان دارد. بعضی از بیماران در برابر کوچکترین آزردگی و تحریک خارجی عکس‌العمل‌های شدیدی از خود نشان می‌دهند و بعضی با داشتن شخصیتی قوی و کنترل عصبی خوب حتی زخم‌های شدید پروتز را بدون شکایت تحمل می‌کنند که هر دو اینها برای بیمار مفید نیستند.

دندانپزشک باید با آگاهی بر علوم آناتومی، پاتولوژی، روانشناسی و داشتن مهارتهای لازم، عکس‌العمل‌های بافت نرم را در حالت طبیعی و پاتولوژیک تشخیص داده و بتواند یک اشکال موضعی را از مشکلات عمومی جسمی و روانی بیمار تمیز دهد.[/tab][/tabgroup]

[tabgroup][tab title=”قسمت هایی از متن (۱)”]

مروری بر مقوله تشخیص و طرح درمان، و مروری بر آناتومی محیط دهان

 

۱ـ تشخیص و طرح درمان

موفقیت یا شکست درمان با پروتز کامل قبل از شروع به عمل قابل پیش‌بینی است. اکثر ناراحتی‌های بیماران در اثر آماده نکردن بیمار از نظر جسمی و مشکلات دهانی، روحی و عدم شناخت صحیح آنها از ماهیت پروتز کامل است. برای دستیابی به موفقیت و داشتن طرح درمانی دقیق و درست، در ابتدا باید تشخیصی درست داشته باشیم.

هدف از نگارش این بخش مطرح کردن برخی مشکلات ایجاد شده توسط پروتز است که به علت عدم تشخیص صحیح و طرح درمان مناسب می‌باشد. در این قسمت بطور خلاصه مروری خواهیم داشت بر مقوله تشخیص و طرح درمان.

روشهای تشخیص:

۱ـ گرفتن Observation که شامل تاریخچه پزشکی و دندانپزشکی بیمار است.

۲ـ معاینه داخل دهانی که شامل بررسی نسوج ساپورت کننده، روابط فکین و ضایعات پاتولوژیک می‌باشد.

۳ـ کستهای

، دندان نهفته، علائم پاتولوژیک) همچنین بررسی محل کانال مندیبول و سوراخ چانه‌ای و ضخامت نسبی نسج زیر مخاطی که استخوان را در نواحی بی‌دندان پوشانده است. (۲۵)

 

نکات مهم و مؤثر در تشخیص:

۱ـ سن: با بالا رفتن سن قدرت تطابق با موقعیت‌های جدید و یادگیری مهارتهای لازم نقصان پیدا می‌کند همچنین تونسیته بافتها کاهش می‌یابند، که مسائل مربوط به چیدن دندانها در افراد مسن را مشکلتر می‌کنند و همچنان که قبلاً گفته شد با بالا

(جسمی ـ روانی): گرفتن ابزرواسیون و ارزیابی سلامت عمومی بیمار بایستی در همان جلسه اول انجام گیرد تا از بروز مشکلات بعدی پیشگیری شده و درمان با آگاهی بیشتری ادامه یابد.

۳ـ آموزش اجتماعی و انتظارات بیماران: میزان تحصیلات، آموزش اجتماعی

وندگی، تکلم یا زیبایی، البته تمامی خواسته‌های بیمار برای ما ملاک عمل نیستند و پزشک بایستی با در نظر گرفتن تمامی این مسائل پروتز را طوری طراحی کند که فرم و وضعیت دهان با بقیه صورت هماهنگی لازم را داشته باشد.

۴ـ ساپورت و ضخامت لبها: اگر بافتهای اطراف دهان چروک داشته باشد بایستی با ساپورت مناسب لبها این چروکها حذف شوند. البته چروکهایی که در رابطه با بالا رفتن سن و در کل صورت بیمار دیده می‌شود کلاً حذف نخواهند شد.

از نظر ضخامت لبها: اگر لبها نازک باشند کوچکترین تغییر جزئی در موقعیت لبیولینگوالی دندانها باعث تغییر شکل ظاهری لب می‌گردد اما در لبهای با ضخامت زیاد می‌توان بدون ایجاد تغییرات ظاهری مشخص، شکل قوس و محل قرار دادن

بیس فک بالا و فک پایین: حالت ایده آل برای بیس، داشتن لایه‌های تقریباً یکنواخت از بافت نرم است که محکم و اندکی دارای خاصیت ارتجاعی باشد. اگر این لایه نازک باشد تحت فشار پروتز زخمی می‌شود و اگر ضخیم باشد تحت فشار مضغی تغییر مکان می‌دهد که باعث عدم ثبات پروتز می‌شود.

۹ـ جنبه‌های بیومکانیک: تعدادی از عوامل بیومکانیکی روی روشهای مورد استفاده و دشواری‌هایی که در تهیه پروتز کامل پیش می‌آیند تأثیر می‌گذارند. این عوامل را باید شناخت اگرچه برای حذف علل این مشکلات کار زیادی نمی‌توان کرد. این عوامل عبارتند از:

ـ روابط و شکل ریجهای باقیمانده: الگوی تحلیل فکین بر روابط آنها مؤثر است و با

د. (شکل شماره ۱)

 

شکل شماره ۱:

از چپ براست ۱) ریج باریک ۲) ریج گرد ۳) ریج مربعی و چهارگوش بهترین ریج برای افزایش ثبات ریج باقیمانده مربعی و چهارگوش است.

 

ـ شکل و اندازه قوسهای ماگزیلا و مندیبول: اندازه قوسها، سطح ساپورت کننده نهائی را تعیین می‌کند و شکل قوس (از جهت اکلوژن) در تعیین فرم کلی دندانها مؤثر است.

 

روگا در قسمت قدامی کاملاً مشخص باشد.

ـ کمیت و کیفیت بزاق: برای گیر و ثبات بهتر پروتز، بزاقی از نوع سروزی و به مقدار متوسط ایده آل است.

۳ـ مروری بر آناتومی محیط دهان (انساج ساپورت کننده، استخوان فکین، مخاط)

دندانپزشک باید کاملاً با آناتومی بافتهای مورد اتکاء و احاطه کننده پروتز آشنائی داشته باشد. زیرا با دانستن آن به دو مقصود می‌توان رسید:

الف) تعیین محل انتخابی نیروهای ناشی از بیس دست دندان، بر روی بافتهای مورد اتکا.

ب) تعیین شکل و فرم لبه‌های پروتز که بایستی با فانکشن نرمال عضلات احاطه کننده آن تداخلی نداشته و هماهنگی داشته باشند. (۲۶)

البته در اینجا بحث اصلی بر سر آناتومی تشریحی نیست بلکه مورد نظر آناتومی فانکشنال است.

 

 

 

ساپورت و انساج ساپورت کننده پروتز

ساپورت پروتز کامل یعنی مقاومت ریجهای باقیمانده (استخوان ـ مخاط) در مقابل حرکات و فشارهای عمودی (vertical) پروتز بطرف ریج (۵). برای داشتن ساپورتی مطلوب بایستی بیستهای پروتز با انساج زیرین خود تطابق کامل داشته باشند، تا

پروتز و فشار فانکشنال وارده بر انساج پشتیبان را (که حالت ارتجاعی متفاوتی دارند) فراهم می‌کند. از طرفی این ساپورت و روابط بیسها بایستی برای مدتی طولانی حفظ شود که این امر توسط انتقال نیروهای اکلوزالی به سمت بافتها و نواحی که بهترین مقاومت را در برابر این نیروها دارند بدست می‌آید.

 

برای داشتن حداکثر ساپورت مطلوب:

۱ـ بیسهای پروتز بایستی حداکثر پوشش مخاطی را بدون تجاوز به ناحیه بافتهای متحرک داشته باشند.

۲ـ انساج ساپورت کننده بایستی بیشترین مقاومت را در برابر تحلیل و تخریب ناشی از نیروها و فشارهای اکلوزالی و همچنین بیشترین مقاومت را نسبت به جابجائی عمودی داشته باشند و قادر

نسوج، تا اینکه حرکت یکنواخت بیس پروتز تحت فانکشن و حفظ یک رابطه اکلوژنی هماهنگ تأمین گردد. (۵)

ـ ویژگی‌هایی که بطور ایده آل انساج نرم ساپورت کننده بایستی داشته باشند عبارتند از:

۱ـ نسوج نرم بایستی با استخوان کورتیکال زیرین باند نسبتاً محکمی داشته باشند.

۲ـ توسط بافت کراتینیزه پوشیده شده باشند.

۳ـ شامل یک لایه ارتجاعی بافت زیر مخاطی باشند.

در مجموع، این خصوصیات باید حرکات بیس پروتز را به حداقل برساند، ترومای وارده به بافت نرم و تحلیل استخوان را در دراز مدت کاهش دهد.(۵)

 

ـ محیط دهان را از نظر نواحی ساپورت می‌توان به چهار قسمت تقسیم کرد:

براساس اثرات و خواص کلینیکی و هیستولوژیکی مخاط در فکین می‌توان نواحی تحمل فشار پروتز را به گروههای زیر تقسیم کرد:

۱ـ نواحی ساپورت اولیه (ناحیه فشارپذیر اولیه).

۲ـ نواحی ساپورت ثانویه (ناحیه فشارپذیر ثانویه).

۳ـ نواحی که باید ریلیف شوند، جهت به حداقل رساندن فشار وارده.

۴ـ نواحی که در ساپورت شرکت نمی‌کنند.

 

ملاحظات آناتومیک مندیبول از نظر نواحی ساپورت کننده

 

رار دارد. (۵) PSP ناحیه‌ای است کم رنگ و سخت که براحتی از رترومولرپد که ناحیه‌ای است قرمز تیره، نرم و متحرک تمیز داده می‌شود. (۲۹)

۲ـ نواحی ساپورت ثانویه: شامل کرست ریج آلوئولار باقیمانده و برجستگی‌های زنخی است.(۵)

۳ـ نواحی ریلیف شونده: شامل مخاط آلوئولار شیبهای لینگوالی و قسمت قدامی ریج لیبال که کمتر کراتینیزه هستند، مستقیماً بر روی استخوان بازال قرار می‌گیرند. ریلیف بمنظور کاهش فشار وارده در نتیجه کاهش ترومای مخاطی انجام می گیرد. (۵)

۴ـ

متحرک قرار می‌گیرند(۵)،در ساپورت شرکت نمی‌کنند. (شکل شماره ۳)

شکل شماره ۲:

حدود آناتویک بین ساختمانهایی که نهایتاً PSP و رترمولرپد ریجهای

مندیبول تشکیل می‌دهند نشان می‌دهد.

 

شکل شماره ۳:

نواحی آناتومیک مختلف مندیبول که در تأمین ساپورت پروتز شرکت می‌کنند

۱ـ نواحی ساپورت اولیه شامل PSP و باکال شلف

۲ـ نواحی ساپورت ثانویه شامل کرست ریج و ناحیه برجستگی زنخی

۳ـ نواحی که ریلیف می‌شوند (R) و یا در ساپورت شرکت نمی‌کنند شامل شیبهای لینگوال یا ریج لبیال (N/C)

شکل ۴:

نواحی آناتومیک مختلف ماگزیلا که در تأمین ساپورت پروتز شرکت می‌کنند.

۱ـ نواحی ساپورت اولیه: شامل کرست ریج باقیمانده

۲ـ نواحی ساپورت ثانویه: شامل ناحیه روگا

۳ـ نواحی ریلیف: درز میانی کام و پاپی ثنایایی

۴ـ نواحی که در ساپورت شرکت نمی‌کنند: شامل شیبهای لبیال و باکال ریج باقیمانده، مخاط آلوئولار و بافتهای لبه‌های پروتز هستند که سیل محیطی ایجاد می‌کنند. (N/C)

 

 

ملاحظات آناتومیک ماگزیلا از نظر نواحی ساپورت کننده

۱ـ نواحی ساپورت اولیه: شامل کرست ریج باقیمانده (شکل شماره ۴) که اغلب دارای مخاطی ضخیم و کراتینیزه است و بطور محکم با استخوان زیرین خود باند شده و بخوبی تحمل فشارها را دارد. (۵)

۲ـ نواحی ساپورت ثانویه: شامل ناحیه روگا که مانع حرکت قدامی پروتز می‌گردد. البته باید بخاطر داشت که این ناحیه هنگام قالب‌گیری نبایستی تحت فشار قرار گیرد و تغییر

د. (۵)

۴ـ نواحی که در ساپورت شرکت نمی‌کنند: شامل شیبهای لبیال و باکال ریج باقیمانده، مخاط آلوئولار و غیرکراتینیزه و نسوجی که جهت Border Seal با لبه‌ها در تماس هستند (۵)

ـ ساپورت نامناسب به همراه فشارهای بیش از حد مشکلاتی را برای بیمار بوجود می‌آورند که بصورت مشخصات و علائم کلینیکی زیر بروز می‌کنند. (۵ـ۳۳)

۱ـ احساس درد و ناراحتی بهنگام فشار بر پروتز در جهت نسوج زیرین

۲ـ احساس درد و سوزش مخاط ساپورت کننده بدون وجود زخم یا هیپرمی

۳ـ فشرده و جابجا شدن مخاط در سمت باکو ـ لینگوال

۴ـ

یگر قادر به تحمل پروتز نمی‌باشد.

۷ـ آثار دندانی و نواحی پاتولوژیکی مشهود است.

 

ـ روشهای تشخیص:

۱ـ احساس درد و ناراحتی هنگام بستن فکین در C.R.

۲ـ فشارهای وارده قدامی ـ خلفی یا طرفی در یک سمت پروتز باعث حرکت پروتز در سمت دیگر آن می‌شود (حرکت

.

۶ـ وجود نواحی تیز و خشن در سطح بافتی پروتز (۱۵)

 

آناتومی استخوان‌های ساپورت کننده فکین

آناتومی استخوان مندیبول:

استخوان مندیبول از دو قسمت تنه و راموس تشکیل شده است. در بیماران بی‌دندان زائده آلوئولی تنه مندیبول «ریج باقیمانده» نامیده می‌شود. راموس در خلف قرار دارد و در قسمت فوقانی دارای دو زائده به نامهای کندیلی و کورونوئید است. (شکل شماره ۵)

شود. رشته های عضله شیپوری که از این ناحیه منشاء می‌گیرند امتدادی افقی دارند که پروتز مانع انقباض آنها نمی‌شود و بدین ترتیب هنگام فانکشن و انقباض باعث جابجایی پروتز نمی‌شوند.

خط Mylohyoid: که در سطح لینگوال استخوان مندیبول واقع است از خار چانه‌ای شروع و تا

اره ۶)

سوراخ چانه‌ای: در قسمت باکال تنه مندیبول بین پرمولرها قرار دارد و با تحلیل شدید استخوان در این ناحیه و آسیب N.mentalis علائمی چون درد و بی‌حسی خواهیم داشت که با ریلیف کردن این ناحیه عوارض کاهش می‌یابند. (۱۸ـ۲۶)

 

 

 

شکل شماره ۵:

۱ـ زائده کورونوئید

۲ـ کندیل

۳ـ زائده کندیلی

۴ـ خط مایل خارجی

۵ـ سوراخ چانه‌ای

۶ـ باکال شلف

 

 

 

 


 

 

 

 

شکل شماره ۶:

۱ـ برجستگی لینگوالی

۲ـ زائده Lingula

۳ـ خط مایلوهایوئید

۴ـ خار چانه‌ای

 

 

 

 

 

آناتومی استخوان ماگزیلا:

پروتز فک

شکل آن: این مسئله برگیر و ثبات پروتز مؤثر است. سقف کام مطلوب دارای عمقی متوسط می‌باشد (شکل شماره ۹). اگر صاف باشد مقاومت پروتز در برابر حرکات به سمت جلو و طرفین کم می‌شود و اگر عمیق باشد (V-shape) گیر کافی ایجاد نخواهد کرد. (۱۸ـ۲۶)

متن کامل در نسخه قابل خرید موجود است.[/tab][tab title=”قسمت هایی از متن (۲)”]

فیزیولوژی استخوان

استخوان از نسوجی است که دائماً در حال تغییر و تحول است و از عواملی که بر این پروسه مؤثرند نیروها و فشارهای اکلوزالی هستند. (چه در دندانهای طبیعی و چه در پروتز کامل) و به نظر می‌رسد پروتز بیشترین تأثیر و تغییرات را بر ساپورت استخوانی خود وارد می‌کند.

روند بازسازی و ترمیم استخوان تابع عوامل مختلفی چون سن، سلامت عمومی، متابولیزم کلی ارگانیزم می‌باشد و بالطبع در سنین و شرایط مختلف، بیماران واکنشهای متفاوتی نسبت به عوامل مختلف نشان میدهند که این خود یکی از دلایل

واکنش استخوان (تخریب و ترمیم) نسبت مستقیم با میزان، شدت و زمان فشارهای وارده از طرف پروتز دارد. اگر فشارهای وارده باعث اختلال تغذیه خونی فکین شوند (که توسط A. Interdental انجام می‌شود) تخریب استخوانی حاصل می‌شود. (۲۹)

پروتزها بالقوه قادر به اعمال فشار پیوسته و مداوم و همچنین فشار متناوب و سنگینی هستند که می‌تواند باعث تحلیل و تخریب استخوان شوند. در پروتز فک پایین بعلت نیروی جاذبه زمین این

رت مناسبی برای پروتز و نیروهای وارده از طرف آن بدست آورد، که می‌توان بصورت زیر خلاصه کرد:

۱ـ قالب‌گیری از بافتها در حال استراحت

۲ـ کاهش تعداد دندانها

۳ـ کاهش Occlusal table

۴ـ کوچک نمودن لقمه‌های غذایی

۵ـ ایجاد Bilateral Occlusion که باعث حذف نیروهای افقی و گشتاور شود.

۶ـ حداکثر پوشش انساج ساپورت کننده

۷ـ برداشتن پروتز به مدت ۸  ساعت طی شبانه روز، ترجیحاً شبها هنگام خواب. (۲۹)

 

مشکلات ناشی از استخوان در درمان با پروتز کامل

مشکلات ناشی از استخوان در درمان با پروتز کامل عبارتند

ساپورت استخوانی پروتز می‌باشد که در مقابل نیروهای افقی و گشتاور دهنده مقاومت می‌کند.

عوامل موثر بر تحلیل ریج عبارتند از: عوامل آناتومیک، متابولیک، فانکشنال و پروتزها.

ـ عوامل آناتومیک: شامل موقعیت ریج، اندازه و شکل ریج، تراکم استخوان باقیمانده و همچنین ضخامت و ساختمان مخاط پوشاننده استخوان هستند.

ـ عوامل فانکشنالی: شامل شدت: مدت، تناوب و جهت (بردار) نیروهای وارده به استخوان است که در صورت

و ساز در استخوان را) مختل می‌کند. منجر به تحلیل استخوان می‌شوند.

ـ پروتزها: شامل نحوه آموزش و کیفیت استفاده بیمار از پروتز، قالب‌گیری، تکنیکهای لابراتواری و مواد بکار رفته است.

عمل مکانیکی نامطلوب و فشارهای نامناسب بیس پروتز باعث اختلال تغذیه خونی شده و تغییرات آماسی و دژنراتیو ایجاد می‌کند. (۳۲)

بیشترین مقدار و سرعت تحلیل استخوان در ۶ ماهه اول بعد از Extracion

و زوائد تیز می‌گردند که باعث زخمی شدن و ایجاد درد و ناراحتی می‌شوند، برای رفع این مسئله با استفاده از خمیرهای PIP، نقاط فشار بر روی بیس مشخص شده و ریلیف می‌شوند و یا با آلوئولوپلاستی زوائد را اصلاح می‌کنیم.

۴ـ ریج مایلوهایوئید: ریج مایلوهایوئید اگر برجسته باشد ناحیه اندرکات شدیدی ایجاد می‌کند و در صورتیکه تیز باشد حالتی برنده خواهد داشت و باعث زخمی شدن مخاط می‌شود.

۵ـ Bone Sore Mouth: این بیماران بدون آنکه مخاط دهانشان آسیبی دیده باشد همیشه احساس سوزش و ناراحتی دارند. خوشبختانه این حالت نادر است و گهگاهی در افراد مسن دیده می‌شود که منجر به عدم استفاده از پروتز می‌شود. (۱)

 

مخاط

رت یک لایه کراتینیزه (برای مقاومت در برابر نیروهای فانکشنال)

زیر پروتز با مواد بکار رفته در بیس پروتز است. افزایش اپی تلیوم بیشتر در ناحیه Retepegها اتفاق می‌افتد. (۲۱)

ـ از نقطه نظر پروتزیست ریجی که دارای مخاط ارتجاعی بیشتر و ضخیم‌تر باشد ناراحتی کمتری نسبت به ریجی که آلوئول باریک با بافت همبندی کمتری دارد ایجاد می‌کند. (۸)

ـ تغییرات لایه مخاطی بیشتر در اپلی تلیوم متمرکز شده که بصورت افزایش حجم همراه با هیپرکراتوتیک شدن اپی تلیوم است (۲۲)

Ostlund گزارش نموده است که افزایش در ضخامت اپی تلیوم را همراه با افزایش گراتینیزاسیون و تغییرات آماسی مشاهده نموده است. (۲۱)

ساختمان لایه‌های مخاطی در نواحی مختلف دهان با یکدیگر متفاوت‌اند، هرجا که فشار اکلوزالی بیشتر است کراتینیزاسیون نیز بیشتر است.

بافتهای نرم ساپورت کننده پروتز را می‌توان به سه دسته تقسیم کرد:

۱ـ مخاطی که چسبندگی (باند) محکمی با زیر مخاط دارد. (شکل شماره ۱۰)

۲ـ مخاطی که چسبندگی (باند) ضعیفی با زیر مخاط دارد

۳ـ مخاطی با زیر مخاط متمایز شده (Differentiated)

  • مخاط دسته اول که همان مخاط جونده است، مخاطی هستند که کرست و شیبهای ریج باقیمانده و همچنین ۳/۱ قدامی کام سخت (ناحیه روگا) را می‌پوشانند. این مخاط بسیار کراتینیزه هستند و بطور مطلوبی نیروهای فانکشنال را تحمل و در برابر آن مقاومت می‌کنند.
  • بین پروتز و استخوان می‌دهد، از نظر تحمل و مقاومت در برابر نیروهای فانکشنالی مناسب نیستند اما از لحاظ ایجاد Border Seal بسیار مناسب هستند.

 

 

 

 

 

شکل شماره ۱۰:

بافتهای نرمی که پروتز

را ساپورت می‌کنند

A: مخاطی که باند محکمی با زیر مخاط دارد

B-C: مخاطی با زیر مخاط متمایز شده

D: مخاطی که زیر مخاط انتقالی دارد

C: مخاطی که باند ضعیفی با زیر مخاط دارد

 


 

شکل شماره ۱۱:

A: مخاط پوشاننده

B: مخاط اختصاصی

 

مخاط دسته سوم پوشاننده رترومولرپد و ۳/۲ خلفی کام سخت بجز رافه پالاتین (P.M.R.) است که حاوی غدد و بافت چربی می‌باشد. قسمت قدامی کام حاوی بافت چربی بیشتر و قسمت خلفی حاوی غدد بیشتری می‌باشند. رترومولرپد شامل چربی، غدد، بافت همبندی سست و الیافت عضلانی است. این

در نواحی که زیر مخاط انتقالی دارند از مشخصات ویژه آن نواحی است. (۳۱)

* بافتهای نرمی که تنها با پروتز در تماس هستند اما نقشی در ساپورت آن ندارند می‌توان به دو دسته تقسیم کرد:

۱ مخاط پوشاننده: شامل گونه، لبها، سطح تحتانی زبان و کف دهان است که هرگز کراتینیزه نمی‌شوند.

مخاطی که عضلات گونه، لب و زبان را پوشانده است دارای قابلیت ارتجاعی زیاد و غیر متحرک است اما مخاط پوشاننده کف دهان خیلی

۲ـ مخاط اختصاصی که اطراف و سطح پشتی زبان را می‌پوشانند (۳۱)

 

 

نواحی آناتومیکی بافت نرم در بیماران بی‌دندان در فک بالا

۱ـ فرنوم لبیال: چین مخاطی است که هیچ رشته عضلانی در آن وجود ندارد و بر حرکات طرفی تأثیر دارد پس بایستی ناچ لبیال پروتز باریک باشد. (اشکال شماره ۱۲ و ۱۳)

۲ـ فرنوم باکال: چین مخاطی است که تنها در ناحیه دندانهای کانین ممکن است چند رشته عضلانی داشته باشد و بر حرکات قدامی ـ خلفی تأثیر دارد. پس بایستی ناچ باکال عریض و

باکال به اندازه کافی عریض نباشد بهنگام عقب رفتن گونه (مانند لبخند گشاد) پروتز از جایش کنده می‌شود.

۳ـ دهلیز لبیال: بین دو فرنوم مذکور قرار دارد.

۴ـ دهلیز باکال: بین فرنوم باکال و هامولارناچ قرار دارد، فضایی است بین ریج باقیمانده و گونه که بایستی بوسیله پروتز اشغال شود، پس میزان تحلیل ریج و عضله شیپوری براندازه آن

ز می‌شود یا هنگام حرکات طرفی پروتز از جایش کنده می‌شود.

۵ـ هامولارناچ: شکاف باریک میان توبروزیته و پتریگوئید هامولوس را هامولارناچ می‌نامند. از این شکاف بعنوان حد خلفی لبه پروتز در پشت توبروزیته استفاده می کنند. حد خلفی در این قسمت

یه از بافت غددی، شل و بافت همبندی تشکیل یافته است.

۷ـ درز میان کام: که دارای زیرمخاطی بسیار کم است.

۸ـ روگا ناحیه ساپورت ثانویه: که از حرکات قدامی پروتز جلوگیری می‌کند و از بافت همبندی متراکم تشکیل شده است.

۹ـ ناحیه حفرات کامی (Fow. Pal): حفراتی

پروتز می باشند. (۱۹ـ۲۶)

۱۰ـ خط لرزان: خط فرضی که دو نقطه در وسط و عمق‌ هامولارناچها را بهم وصل می‌کند.

 

 

 

 

 

 

شکل ۱۲:

نقاط آناتومیکی قوس فک بالا

ناحیه سیل خلفی کام       PPS        وستیبول لبیال    =LV

کام سخت       HP         فرنوم باکال      =BF

درز میانی کام      MPR        وستیبول باکال    =BV

روگا               R         ریج باقیمانده       = RR

انسیزیوپاپیلا       IP         توبروزیته  =MT

حفرات کامی         FP         هامولارناچ  =HN

 


شکل شماره ۱۳:

 

نواحی آناتومیکی بافت نرم در بیماران بی‌دندان در فک پایین

۱ـ فرم لبیال: در طول مضغ و تکلم فانکشن دارد، محلی است حساس که بایستی دقیقاً ثبت گردد تا بدون ایجاد آزردگی و زخم

منجر به فقدان سیل خواهد شد. (شکل شماره ۱۴ و ۱۵)

۲ـ فرنوم باکال: بصورت یکدسته ممتد از طریق mediolus به گوشه دهان و به بالای چسبندگی فرنوم باکال در ماگزیلا وصل می‌شود. این بافتهای فیبروزه و عضلانی، بطور فعال روی لبه‌ها، سطوح پالیش و دندانهای پروتز حرکت می‌کنند. بنابراین

: فضای بین دو فرنوم ذکر شده است که تشکیل شده از رشته های عضلات حلقوی دهان و پایین برنده لب پایین.

۴ـ دهلیز باکال: فضایی است بین ریج باقیمانده و گونه که از خلف تا گوشه خلفی رترومولرپد و از قدام تا فرنوم باکال امتداد دارد.

۵ـ رترمولرپد: زیر مخاط این ناحیه تشکیل شده از بافت غددی و شل، رشته هایی از عضلات تمپورال، شیپوری، بالابرنده حلق، راس سجاف رجلی فکی (P.M.R.).

قسمت خلفی و گوشه میانی آن توسط اپی تلیومی نازک و غیر کراتینیزه پوشیده شده است.

این ناحیه بایستی توسط پروتز پوشیده شود اطراف این ناحیه توسط بافت نرمی که به آسانی جابجا می‌شود پوشیده شده است. بنابراین باید سعی نمود هنگام قالب‌گیری این ناحیه جابجا نگردد.

۶ـ فرنوم لینگوال فک پایین: به ناحیه قدامی ـ تحتانی زبان چسبندگی دارد و هنگام فانکشن فعال و پهن می‌گردد.

ـ در قسمت قدامی یعنی تا ناحیه پرمولرها زیر مخاط تشکیل شده از غدد زیر زبانی و عضله مایلوهایوئید. اما در خلف عضله مایلوهایوئید مهمترین فاکتوری است که کانتور فلنج لینگوال را تعیین می‌کند. فلنج لینگوال ممکن است تا زیر خط مایلوهایوئید گسترش یابد.

۸ـ فضای رترومایلوهایوئید: از انتهای خط مایلوهایوئید تا پرده رترومایلوهایوئید امتداد دارد که از سمت دیستال به

زیرین قسمت خلفی فلنج لینگوال پروتز گردد. (۱۹ـ۲۶)

 

 

 

شکل شماره ۱۴:

Tزبان
LFفرنوم لبیال
RPرترومولرپد
LVوستیبول باکال
LSسالکوس لینگوال
BFفرنوم باکال
LGFفرنوم لینگوال
BVوستیبول باکال
RSفضای رترومایلوهایوئید
RRریج باقیمانده
BSAناحیه باکال شلف

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

متن کامل در نسخه قابل خرید موجود است.

[/tab][tab title=”قسمت هایی از متن (۳)”]

مسائل مربوط به عدم موفقیت پروز کامل

و مشکلات پس از تحویل آن

قسمت اول (I)

مسائل مربوط به بیمار که به منظور جلوگیری از عدم

موفقیت پروتز کامل بایستی در نظر گرفت

این مسائل را از دو جنبه بررسی می‌کنیم:

الف: شرایط،

ند که هر یک از آنها ممکن است برای عده‌ای مهمتر و در درجه اول اهمیت قرار گیرد. بایستی با پرس‌وجو تقاضا و علت اصلی نیاز بیمار برای ساخت پروتز را پیدا کرد. این علل عبارتند از: احیای قدرت جوندگی و وضع تغذیه، از دست دادن زیبائی،

توجه خاصی به خواسته‌های بیمار شود البته در چهارچوب اصول کلی ساخت پروتز. در مواردی که پروتز با

ثر می‌گذارد.

با توجه به خواسته‌های بیمار، آماده سازی جسمی و روحی بیمار اهمیت خاصی پیدا می‌کند و همچنین دادن آگاهی‌های لازم در

ی جلب نظر و اعتماد بیمار باید طی جلسات اول روحیات و افکار وی را شناخت و مسائل لازم را برای بیمار توصیه نمود. (۲۵)

طبق طبقه‌بندی هاوس، بیماران از نظر حالات روحی و جنبه‌های روانی به چهار دسته تقسیم می‌شوند:

۱ـ بیماران منطقی (Philosophic)

این بیماران به پزشک خود اعتماد دارند، توصیه‌ها و طرح درمان دندانپزشک را می‌پذیرند و اگر مشکلی داشته باشند با علم به اینکه دندانپزشک تمامی مهارت خویش را در رفع آن بکار خواهد گرفت راضی و قانع هستند.

 

۲ـ بیماران سخت‌گیر یا انتقادی (Exaciting or Critical)

این بیماران نسبت به عمل کننده شک و تردید دارند و نسبت به درمان

طرح درمان راهنمائی می‌کنند. در مورد این بیماران تشخیص، طرح درمان و آموزش مجدد وی اهمیت بسیاری دارد در بعضی از موارد عدم سلامت عمومی عامل اصلی طرز رفتار بیمار است.

 

 

۳ـ بیماران شکاک یا هیستریک (Histerical or Skeptical)

این بیماران با داشتن سابقه درمانهای شکست خورده متعدد،

بیماران مشکلات خاصی دیده می شود (مسائل خانوادگی، ضعف اراده و شخصیت محرومیت ها . . .) در این بیماران جلب اعتماد آنها نسبت به عمل کننده از اهمیت والایی برخوردار است.

۴ـ بیماران بی تفاوت (Indifferent)

این بیماران احتیاج و اهمیتی به درمان با پروتز نمی‌دهند، و به خواست و اصرار دیگران به دندانپزشک مراجعه کرده‌اند و در صورت بروز کوچکترین مشکل به آسانی ترجیح می‌دهند که دیگر از پروتز خود استفاده نکنند. (۲۵)

برای موفقیت در درمان با پروتز کامل دندانپزشک علاوه بر اصول روانشناسی باید دانش لازم را راجع به علوم آناتومی، فیزیولوژی و پاتولوژی داشته باشد، وی باید قادر باشد تا واکنشهای طبیعی و غیرطبیعی

از عوامل مهم دیگری که در مورد بیمار باید توجه شود سن بیمار، وضعیت جسمانی و اجتماعی بیمار و نکات دیگری است که در مقوله تشخیص قبلاً درباره آن بحث شد.

 

ب: مسائلی که دندانپزشک در مورد بیمار باید در نظر داشته باشد.

الف ـ اعاده فانکشن دهانی همچون جویدن، بلع

ب ـ برقراری روابط صحیح بین فکین در سه جهت و حفظ ثبات پروتز

ج ـ حفظ هرچه بیشتر ساختمان‌های دهان و ریجهای باقیمانده

د ـ ترمیم سلامت پسیکولوژیک که شامل بازسازی وضع ظاهری، تکلم و تلفظ حروف و تأمین زیبائی می‌باشد.

 

مرحله تحویل پروتز کامل

در اینجا تمامی مراحلی که در ساخت پروتز انجام شده‌اند مجدداً بررسی و ارزیابی می‌شوند و اگر اشکالی وجود داشته باشد، باید قبل از استفاده پروتز توسط بیمار تشخیص و اصلاح شوند تا باعث تغییر شکل بستر نرم پروتز نشوند. (۲۵)

پروتز ساخته شده دارای ۳ سطح می‌باشد. سطح بافتی (Tissue surface) سطح صیقلی (Polished surface) و سطح اکلوژن (Occlusal surface).

ـ قبل از قرار دادن پروتز در دهان باید کلیه برجستگیها، اندرکاتهای نامطلوب و لبه‌های تیز و خشن برطرف گردند.

ـ لبه های پروتز از نظر ارتفاع، ضخامت و کانتور بررسی گردند، لبه‌ها باید صاف و گرد باشند.

ـ گیر پروتز امتحان گردد. (۲۵)

ـ اگر پروتز قبلی از بیمار گرفته نشده (در هنگام ساخت پروتز جدید)، برای قرار دادن پروتز جدید

گیرد، در غیر اینصورت پروتز جدید بدرستی روی بافت نخواهد نشست و در ذهن بیمار چنین القاء می‌کند که اشتباهاتی در اکلوژن پروتز موجود است. (۲۵)

ـ Over extention، نقاط فشار، اندرکتهای نامطلوب بایستی با خمیرهای شاخص مشخص شده و حذف گردند. (۱۶)

ـ ثبات پروتز در هنگام صحبت کردن و غذا خوردن بررسی گردد، بصورتی که از دهان خارج نگردد.

ـ ارزیابی اکلوژن: در ارزیابی اکلوژن بایستی تمامی تماسهای پیش رس اگر موجود است اصلاح گردند.

* خطاهای اکلوژن می‌توانند بعلل زیر باشند:

۱ـ خطا در رکوردگیری رابطه فکین

۲ـ خطا در انتقال رکوردها به آرتیکولاتور

۳ـ عدم نشاندن صحیح ریمهای اکلوژن بر روی کست‌ها

۴ـ خطا یا عدم استفاده از Face-bow و تغییر دادن V.D. بر روی آرتیکولاتور

۵ـ چیدن غلط دندانهای خلفی

۶ـ تغییر یافتن وضعیت سلامت مفصل گیجگاهی فکی

۷ـ تغییرات اکلوژن در مراحل لابراتواری و پخت (بسته‌ نشدن کامل مفلها و یا استفاده از فشار بیش از حد در بستن مفلها) (۲۵)

 

روش تشخیص خطای اکلوژن:

برای تشخیص خطاهای اکلوژن دندانپزشک پروتزها را در دهان قرار داده و بیس‌های پروتز را محکم سرجایش نگاه می‌دارد و در حالیکه

اینجا مسئله مهم انطباق C.O. بر C.R. است و نه میزان و محل تماسهای اکلوژن نابجا زیرا میزان و محل این خطاها را پس از انتقال مجدد پروتزها بر روی آرتیکولاتور می‌توان تعیین کرد. (۲۵)

 

دستورالعمل‌های ویژه برای بیمار

نکاتی که باید به بیماران تذکر داده شوند عبارتند از:

۱ـ هر بیمار شرایط جسمی و روحی و محیط دهانی خاص خود را دارد پس

و چهره بیمار بمرور زمان و بتدریج تغییر یافته و طبیعی‌تر خواهد شد.

۳ـ حداقل ۲ـ۳ ماه لازم است تا بیمار مهارت لازم را برای جویدن رضایتبخش و ثبات پروتز بدست آورد. بیمار بایستی عمل جویدن را با غذاهای نسبتاً نرم و در قطعات کوچک شروع کند. عمل جویدن بایستی همزمان در هر ۲ طرف دهان انجام گیرد. بیمار بایستی بیاموزد که عمل گاز گرفتن همچون سابق نیست

 

۴ـ برای داشتن تکلمی طبیعی بیمار بایستی لغات یا عباراتی را که تلفظ آنها برایش مشکل است با صدای بلند بخواند و تکرار کند.

۵ـ توصیه این مطلب که رعایت بهداشت امری است ضروری و مهم و عدم رعایت بهداشت می‌تواند باعث واکنشهای آماسی و هیپرپلازی شود.

کاندیدای مزمن و بوی بد دهان نیز بعلت عدم رعایت بهداشت بوجود می‌آید. بیمار بایستی پروتز را حداقل روزی ۲ بار با مسواک یا برسهای مخصوص بشوید و در صورت امکان بعد از هر غذا با آب آنها را بشوید.

برای شستن پروتز می‌توان از محلولهای تمیز کننده، آب و صابون، مایع ظرفشویی یا خمیر دندان که ماده ساینده آن زیاد نباشد استفاده کرد اما هرگز از مواد ساینده و سفید کننده مثل وایتکس استفاده نکنند. مسواک زدن پروتز باید داخل یک ظرف که تا نیمه آب دارد انجام گیرد که در صورت افتادن از شکستن پروتز جلوگیری شود.

سطوح مخاطی ریجهای باقیمانده

شوند که هم باعث تحریک و تغذیه خونی بهتر آن شود و هم پلاک و ذرات غذایی را که می‌توانند موجب تحریک و آزار غشای مخاطی یا ایجاد بوهای بد شود، پاک کنند.

۶ـ هنگام شب پروتز باید از دهان خارج شود تا ریج و مخاط پوشاننده آن فرصت استراحت داشته باشند، پروتزها بایستی در یک ظرف محتوی آب نگهداری شوند تا از خشک شدن و تغییر شکل احتمالی پروتز جلوگیری

منظم دارند. بیمار باید حداقل سالی یکبار توسط دندانپزشک معاینه گردد.

۸ـ بیمار بایستی ۲۴ ساعت پس از تحویل پروتز برای اصلاح (Adjust) پروتز مراجعه نماید و طی این مدت پروتز را از دهان خارج نکند تا نقاط زدگی مشخص گردد.

 

قسمت دوم (II)

اشکالات و مسائلی که در ضمن کار برای دندانپزشک

بوجود می‌آیند و باعث عدم موفقیت پروتز کامل می‌شوند

تهیه موفقیت آمیز پروتز کامل و شناخت علل عدم موفقیت، ضرورت آگاهی و شناخت از یک سری عوامل مختلف همچون فاکتورهای مکانیکی، بیولوژیکی و

شناخت دقیق همین عوامل است که ما را در انتخاب روش و تکنیکی مناسب برای تهیه پروتز راهنمایی می‌کند.

مسائلی که در این قسمت بررسی خواهند شد عبارتند از: ۱ـ گیر پروتز ۲ـ روابط فکین ۳ـ منطقه خنثی ۴ـ پلن اکلوژن ۵ـ بالانس اکلوژن و همچنین درک روابط متقابل ۳ فاکتور ساپورت، گیر و ثبات که برای تهیه پروتز مطلوب بسیار مهم است. (شکل شماره ۱۶)


شکل شماره ۱۶: الف

فاکتورهای فیزیکی، مکانیکی و بیولوژیک بخصوص گیر و ثبات

و ساپورت را برای  یک پروتز موفق فراهم می‌کنند.

 

شکل شماره ۱۶:ب

اهمیت گیر، ثبات و ساپورت در موفقیت پروتز کامل را نشان می‌دهد.

 

۱ـ گیر پروتز

«مقاومت پروتز کامل در مقابل

روش زیر عمل می‌کنیم، که نیرویی عمودی در جهت سطح اکلوژن به پروتز وارد می‌کنیم تا آنرا از دهان خارج کنیم اگر پروتز هیچگونه مقاومتی در برابر خارج شدن از خود نداشته باشد یا مقاومت

بعبارت دیگر گیر به مجموعه عواملی گفته می‌شود که موجب نگهداری سطح بافتی پروتز بر روی نشستگاه مخاطی آن می‌شود.

نیروهای موثر بر گیر پروتز که در برابر حرکت آن مقاومت می‌کنند از طریق سه سطح پروتز اعمال می‌شوند که عبارتند از: سطح بافتی، سطح پالیش و سطح اکلوژن که هر یک به نوعی بر گیر پروتز سهیم هستند.

کانتور مناسب سطح پالیش بسیار مهم است زیرا با فعالیت عضلات فک و صورت در رابطه است. کانتور مناسب این سطح با فانکشن لب، گونه و زبان بر گیر پروتز مؤثر هستند.

از طرفی سطح اکلوژن یعنی موقعیت دندانها و پلن اکلوژن نیز بر گیر مؤثرند.

گیر پروتز به شکل ریج باقیمانده، انساج نرم روی استخوان، درجه تطابق

در دوران تطبیق به پروتز کامل پیش می‌آید فائق گردد.

عوامل مؤثر بر گیر پروتز

این عوامل را می‌توان بصورت زیر تقسیم‌بندی کرد:

الف) عوامل فیزیکی

ب ) عوامل بیولوژیک

ج ) عوامل فیزیولوژیک

 

الف) عوامل فیزیکی

در مراحل اولیه استفاده بیمار از پروتز کامل، نیروهای فیزیکی و آموزش چگونگی نگهداری آن در دهان بسیار مهم هستند، زیرا بیمار برای بکارگیری نیروهای فیزیکی احتیاج به زمان دارد.

نیروهای فیزیکی مؤثر بر گیر پروتز کامل به شرح زیر می‌باشند:

۱ـ ادهیژن: که نیروی جاذبه در بین ملکولهای غیر مشابه مانند بزاق و مخاط

۲ـ کوهیژن: نیروهای جاذبه در بین ملکولهای مشابه مانند بزاق که در جهت حفظ و یکپارچگی آن مایع، چه در حال سکون و چه در حال حرکت عمل می‌کند.

۳ـ نیروی جاذبه: نیروی دیگری که از نقطه نظز وزن پروتز بایستی مورد توجه

کمک خواهد کرد. باید دقت نمود که وزن پروتز پایین در محدوده تحمل فیزیولوژیک بیمار قرار گیرد، در

قدامی ـ خلفی، طرفی و عمودی مقاومت نماید ستیغی ایده آل خواهد بود. چنین ستیغی مسلماً حداکثر سطح اتکاء را برای پروتز ایجاد خواهد کرد و پروتز تهیه شده روی این ستیغ‌گیر کافی خواهد داشت. اندرکاتهای یکطرفه معمولاً با انتخاب راه مناسب سوار کردن پروتز کاملاً قابل استفاده می‌باشد. اندرکات ۲ طرفه تا حدود ۱ میلیمتر نیز به این ترتیب قابل استفاده است. (۹۲)

ب) عوامل بیولوژیک:

عوامل بیولوژیک بیشتر از نظر کلینیکی مهم هستند و اهمیت بیشتری نسبت به عوامل فیزیکی دارند. فاکتورهای بیولوژیک عبارتند از:

۱ـ سیل  محیطی (Border seal): تطابق نزدیک بین لبه‌های پروتز و بافتهای اطراف را «سیل محیطی» گویند. بدین ترتیب لبه‌های پروتز بایستی با عمیقترین ناحیه انحنای ستیبول در ضمن حرکات فکی تطابق داشته باشد تا باعث عدم دخول هوا و بزاق به زیر پروتز شوند.

۲ـ میزان سطح قالب‌گیری شده: لازم است که حداکثر توسعه پروتز انجام گیرد تا حداکثر گیر بدست آید، بخصوص گیر فیزیکی افزایش می‌یابد.

۳ـ میزان و غلظت بزاق: «غلظت» عبارت است از پایداری مایع در مقابل جاری شدن که منتج از نیروهای ملکولی داخل مایع است.

تغییرات کمی و کیفی بزاق برگیر پروتز مؤثر است، اگر بیمار دچار خشکی دهان یا کمبود بزاق است که بالطبع بر کیفیت بزاق نیز تأثیر می‌گذارد، در استفاده

بین مخاط و بیس نازکتر باشد گیر بیشتری خواهیم داشت. طبق نظریات بوچر از نظرات غلظت، بزاقی آبکی (سروزی) با مقدار ترشح متوسط مؤثر است.

ج) عوامل فیزیولوژیک یا کنترل عصبی ـ عضلانی:

این فاکتور بیشتر با سیستم عضلانی حفره دهان مرتبط است و در واقع نیروهای فانکشنالی است که توسط عضلات اعمال می‌شوند و بر گیر پروتز مؤثرند

استفاده از آن توسط بیمار

ب ـ طرح پروتز: در موقع جویدن، لقمه غذایی بوسیله عضلات گونه، زبان و لبهای حرکت داده شده و بین دندانها قرار می‌گیرد. در ضمن این عمل،

شود، اما اگر این سطوح در جهت اکلوزالی متقارب باشند به گیر پروتز کمک می‌کنند. (۳)

 

۲ـ روابط فکین

از عوامل دیگری که می‌تواند تهیه و ساختن پروتز کامل را دچار اشکال سازد عدم

مرکزی باید به مسئله سه بعدی بودن این روابط نیز توجه داشت. پس بایستی روابط فکین را در ۳ بعد عمودی، قدامی ـ خلفی و طرفی مورد بررسی و ارزیابی قرار داد.

 

  1. a) در جهت عمودی (Vertical Dimension)

تعیین روابط فکین در جهت عمودی برای ساختن پروتز کامل باید طوری باشد که فضای آزاد (Free Way Space) یا فاصله بین اکلوزالی (Interocclusal Distance) که بطور نرمال در دندانهای طبیعی وجود دارد، در بین دندانهای پروتز کامل نیز وجود داشته باشد.

یک ارزیابی صحیح از فاصله عمودی در آخرین جلسه آزمایش پروتز، مشخص کند که در مراحل قبلی دچار اشتباه شده‌ایم.

 

  1. b) روابط قدامی ـ خلفی و طرفی

برای آنکه فکین در جهت Anterio-Posterior و لترال دارای روابط صحیح باشند باید رابطه مرکزی (C.R.) صحیحی بین آنها برقرار کرد. رابطه مرکزی عبارتست از خلفی‌ترین رابطه فک پایین نسبت به فک بالا در یک وضعیت عمودی مشخص و بدیهی است که در چنین وضعی فک پایین در هیچکدام از سمتهای جانبی دارای انحراف نیست، زیرا

(C.O.) را با رابطه مرکزی (C.R.) بر هم منطبق می‌سازند. بعبارت دیگر وقتی کندیلها در خلفی‌ترین پوزیشن هستند باید حداکثر Intercuspation وجود داشته باشد.

چنانچه اشتباهاً اکلوژن مرکزی در وضعی تعیین شده باشد که فک پایین دارای مختصری پروتروژن باشد، اولین تماس دندانها در موقعیتی خواهد بود که دندانها Cusp to cusp می‌باشند و متعاقب این تماس پیش رس، برای

با مختصری توجه روشن می‌گردد که چنین اشتباهی مستقیماً روی فضای آزاد اثر می‌گذارد، بدین معنی که در اکلوژن سنتریک صحیح و حقیقی دندانها (که در حالت اشتباه و پروتروژن ثبت شده) با یکدیگر Cusp to cusp تلاقی می‌کنند و این امر موجب اشغال مقدار زیاد یا همه فضای آزاد می‌گردد.

 

اشکال در تعیین ارتفاع عمودی با V .D . و عوارض ناشی از آن

اشکال در تعیین ارتفاع عمودی می‌تواند بصورت کاهش یا افزایش آن بروز کند که در دو حالت نیز عوارض نامطلوبی به همراه خواهد داشت که بطور فهرست‌وار ذکر خواهیم کرد.

عوارض افزایش ارتفاع عمودی صورت :

۱ـ تروماتیزه شدن بافتهایی که در تماس با پروتز هستند :

در صورت فقدان فاصله بین اکلوزالی، دندانها بطور مداوم به هم برخورد می‌کنند و در ضمن با اضافه کردن حتی mm1 به  ارتفاع عمودی صورت، نیروهای عضلانی افزایش خواهند یافت که هر دو این عوامل ممکن است برای فرد ناراحتی‌هایی را ایجاد

 

۴ـ صدای بهم خوردن دندانها و اینکه بیمار نمی‌تواند براحتی صحبت کند.

۵ـ بیمار در تلفظ حروف لبی (ب پ م) دچار مشکل خواهد شد، زیرا در این حالت تماس لبها با اشکال روبرو می‌شود.

۶ـ فقدان Interocclusal distance از نظر زیبایی مطلوب نخواهد بود زیرا لبها و گونه‌ها تحت فشار دایمی بوده و ممکن است  فرد حالت دهان باز داشته باشد و صورتی توپر و حالت خندان پیدا می‌کند.

۷ـ در اثر افزایش فشار به بافتهای زنده مربوط به مفصل (T .m .j .) ممکن است علایم سندرم اختلال مفصل گیجگاهی فکی   (M .P .D .S .) ایجاد شود.

۸ـ عمل بلع دشوار می‌شود.(۴۵)

عوارض کاهش ارتفاع عمودی صورت

۱ـ کاهش قدرت ماضغه (Bitting Force).

متن کامل در نسخه قابل خرید موجود است.[/tab][/tabgroup]

[tabgroup][tab title=”قسمت هایی از متن (۴)”]

۲ـ عدم زیبائی: فقدان ساپورت مناسب لبها و گونه‌ها، همراه با جلو آمدن چانه در هنگام بستن فکین، باعث می‌شود که فرد پیرتر بنظر برسد.

۳ـ فقدان ساپورت در گوشه دهان: منجر به آبریزش از دهان شده و در نتیجه، این فرد مستعد به التهاب گوشه دهان می‌شود.

۴ـ افزایش احتمال گاز گرفتن گونه‌ها بعلت جمع شدن بافتها و کاهش تونیسیته آنها.

۵ـ ایجاد

ام عمل بلع به خلف می‌رود و باعث بسته شدن لوله استاش می‌شود که در نهایت منجر به اختلالات شنوایی می‌شود.

 

۳ـ منطقه خنثی (Neutral zone)

در محلی از دهان که بین نیروهای حاصل از فعالیت عضلات در هنگام استراحت و یا در بعضی از فانکشن‌ها، در جهت باکالی و لینگوالی تعادل برقرار باشد، از اصطلاح منطقه خنثی یا منطقه در حال تعادل استفاده می‌شود.

یکی از مراحل مشکل در ساختن پروتز کامل تعیین موقعیت و وضعیت

طبیعی گردند، زیرا در غیر اینصورت عضلات گونه، لب و زبان دستخوش جابجایی شده و فرآیند نیروهای وارده از طرف این عضلات موجب کنده شدن پروتز از جایش می‌شود.

(a دندانهای قدامی: تعیین محل صحیح دندانهای قدامی که شامل دندانهای ثنایا و کانین می‌باشد مسئله مهمی است. باید دانست که تحلیل فک بالا در قسمت قدامی، در جهت خلفی ـ فوقانی است و در قسمت خلفی در جهت میانی ـ فوقانی که منجر به کوچک شدن فک می‌شود.

معمولاً مشاهده می‌شود که محل ثنایا را درست در وسط قسمت قدامی کرت آلوئولار باقیمانده چیده یا Alveolar ridge تعیین می‌کنند. باید متذکر شد که در پروتز

منجر به تغییر وضعیت زبان و شکست در حمایت لب و گونه می‌شود، همچنین تکلم نیز دچار اشکال می‌گردد.

  1. b) دندانهای خلفی: در دندانهای خلفی رابطه دندانها با حریم نیروهای عضلات احاطه کننده پروتز اهمیت بیشتری دارد تا رابطه دندانها نسبت به باقیمانده کرت آلوئول. معمولاً دندانپزشک باید

پس در رابطه با «منطقه خنثی» بطور کلی می‌توان گفت که اگر دندانها باکالی‌تر از موقعیت صحیح خود قرار گیرند باعث ایجاد نیروهای اهرمی وارده بر پروتز می‌شوند و به زیبائی نیز لطمه می‌زنند اما اگر لینگوالی‌تر قرار گیرند مشکلاتی برای زبان ایجاد می‌کنند.(۵۵)

 

۴ـ پلن  / سطح اکلوژن

از عوامل مؤثر در موفقیت پروتز کامل تعیین صحیح پلن اکلوژن است که بهتر است در حد فاصل و نسبت مساوی از فکین بالا و پایین باشد. اما چه بسا که عواملی این امر را غیر قابل اجرا سازند.

زبان، عمل و فانکشن خود را در ارتفاع و سطحی انجام می‌دهد که از دوران طفولیت آنرا کسب کرده است و به هیچ وجه تحمل تغییر در ارتفاع اکلوژن دندانها را ندارد. پلن اکلوژن بسیار مهم است و معمولاً ارتفاع آنرا برحسب ۳/۲ ارتفاع رترومولرپد و موازی Ala-Tragus می‌سنجند. گاهی اوقات ریج فک پایین ممکن است آماسی، ضعیف و کاملاً بهبود نیافته باشد در این صورت نمی‌توان پلن را دقیقاً تعیین کرد و پلن ارتفاعش بلندتر از حد معمول می‌گردد. بنابراین بهتر است که مخاط در سلامت کامل باشند تا پلن مشخص گردد.

پلن اکلوژن وقتی صحیح است که در حالت استراحت فک و زبان، سطوج جانبی زبان روی سطح اکلوژن دندانهای در حال استراحت قرار بگیرد. زیرا یکی از

کف دهان جلوگیری می‌نماید و مرتباً آنرا روی سطح اکلوژن دندانها می‌راند. از خارج نیز عضلات گونه چنین وظیفه‌ای را بعهده دارند و بدین ترتیب لقمه غذایی پیوسته بسمت سطح اکلوژن دندانها رانده می‌شود و حرکات مندیبول موجب نرم کردن آن می‌گردد. اگر سطح اکلوژن دندانها زیاد بلند باشد زبان کوشش می‌کند که بالاتر از محل طبیعی خود و روی سطح اکلوژن قرار گیرد تا بتواند فانکشن خود را انجام دهد و در نتیجه این کار، سیستم پیچیده عضلات خارجی و داخلی زبان کاملاً تغییر می‌کند و

با هدایت زبان به موقعیتی جدید منجر به بالا آمدن کف دهان و وارد شدن فشار به لبه‌های پروتز می‌شود و سیل ایجاد شده از بین می‌رود. بدین ترتیب زبان تمایل پیدا می‌کند که دائماً پروتز را از جای خود حرکت دهد.

 

مشکلات ناشی از تعیین نادرست پلن اکلوژن:

این مشکلات به قرار زیرند:

الف ـ اگر پلن اکلوژن بالاتر از حد نرمال باشد:

از نظر نیروهای اهرمی که بر پروتز وارد خواهد شد برای پروتز پایین نامناسب است زیرا مقدار نیروهای اهرمی بیشتر می‌شود.

ب ـ اگر پلن اکلوژن پایین‌تر از حد نرمال باشد:

۱ـ از نظر نیروهای اهرمی برای پروتز پایین مناسب است و نیروی کمتری بر آن وارد می‌شود.

۲ـ دندانهای بالا مثل اینکه پایین افتاده باشند و مقدار زیادی از آنها دیده می‌شوند.

ج ـ اگر پلن اکلوژن بطرف پایین شیبدار باشد: مثل اینکه پروتز بالا بیرون می‌پرد.

د ـ اگر پلن اکلوژن بطرف بالا شیبدار باشد: مثل اینکه پروتز پایین بیرون می‌پرد. (۱۴)

 

۵ـ بالانس اکلوژن

مشکلات ناشی از اکلوژن

در اکلوژن فیزیولوژیک عضلات، Tmj، مخاط و استخوان ساپورت کننده روابط هماهنگی با یکدیگر دارند. هرگونه نقطه پیش رس می‌تواند سبب جابجایی (عدم گیر و ثبات) پروتز شده و یا اثرات مخربی بر روی مخاط، استخوان ساپورت

ترتیب چیدن دندانهای خلفی نیز نقش بسیار مهمی در سطح اکلوزالی دارد. برای مثال اگر دندانها بصورت لینگوالی روی ریج قرار بگیرند، زبان پروتز فک پایین را از روی ریج بلند می‌کند و از طرف دیگر اگر دندانها دورتر از ریج چیده شوند نیروهای جونده تمایل دارند پروتز را بطرف بالا حرکت دهند و نیروهای اهرمی بر پروتز وارد می‌شوند.

بالانس کردن دندانها در رابطه مرکزی (CO=C.R.) و حرکات طرفی موضوع مهمی است و بطور خلاصه باید گفت که ممکن است سایر مراحل کار با دقت و بطور کامل انجام شود ولی بعلت عدم ایجاد بالانس در اکلوژن دندانها، در زمان حرکات طرفی یا پروتروژن، نیروهای ماضغه موجب درهم شکستن ثبات و از جا کنده شدن پروتز گردد.

البته وقتی لقمه بین دندانها قرار می‌گیرد مسئله بالانس ارزشی ندارد، ولی دندانها بدین دلیل بالانس می‌شوند که در تمام

تقسیم نیروهای وارده در زمانیکه بیمار دندانها را روی هم می‌ساید یا موقع بلع کمک شایانی می‌کند.(۱۴)

 

عدم بالانس اکلوژن

در صورت عدم بالانس اکلوژن باید انتظار شکایات زیر را داشت: (۱۵)

۱ـ بیمار

درد در نواحی پوشاننده پروتز که ممکن است همراه با مخاط زخمی یا بدون زخم باشد. اما هنگام معاینه تاول یا برآمدگی مشاهده نمی‌شود.

۳ـ عدم  ثبات و لقی هنگام تماس اکلوزالی

۴ـ حرکت و جابجایی پروتز زمانیکه دندانهای بالا و پایین در تماس هستند (تماس می‌یابند)

۵ـ پروتز در ساعات اولیه روز فیت است اما بعد از چند ساعت بعلت ترشح بزاق موکوسی و غلیظ (که باعث ایجاد فاصله بین بیس و مخاط می‌شود) پروتز لق می‌شود. کنتاکتهای شدید قدامی و حرکت الاکلنگی قدامی خلفی بعلت عدم بالانس سبب تحریک غدد پالاتالی و در نتیجه ترشح چنین بزاقی می‌شود.

۶ـ تحریک رفلکس تهوع تنها هنگامیکه دندانها را روی هم می‌گذارند. حرکت و جابجایی پروتز باعث تجمع مخاط در بردر خلفی یا تحریک مخاط PPS می‌شود.

۷ـ عدم وجود فضای عمودی یا قدامی خلفی هنگام صحبت کردن (۱۵)

۸ـ Clicking بعلت آنکه V.D. بلند است و یا اکلوژن بالانس نشده است. اگر V.D. بلند باشد بیمار در عضلات جونده نیز خستگی و درد احساس می‌کند. (۱۵)

۹ـ زدگی در ناحیه پرمولرها پایین سمت لینگوال تشخیص عدم بالانس براحتی صورت می‌گیرد. به بیمار می‌گوئیم حرکات مختلف را در تمام جهات انجام دهد از قبیل حرکت پیش‌گرایی و حرکات لترالی تا عدم بالانس اکلوژنی مشخص گردد.

 

قدرت تشخیص افتراقی میان زخمهای تروماتیک مخاط زیر پروتز بعلت مشکلات ساپورت و اکلوژن بسیار مهم است.

زخمهای متمرکز و آماسی در سطح مخاطی زیر پروتز که شبیه به تاول هستند، ناشی از اشکال در

همیشه دیده نمی‌شود. (۱۴ـ۳۳ـ۱۵)

 

عادات پارافانکشنال

یکی از مشکلات اکلوژن ناشی از عادات پارافانکشنال است که تحت عنوان Bruxism و عادات اکلوزالی عصبی می‌باشد. فشارهای ناشی از عادات پارافانکشنال دندانهای مصنوعی را دچار سایش زیادی می‌گرداند.

البته سایش سطح اکلوژن دندانهای مصنوعی گاهی بعلت تماس غذا با دندانها می‌باشد که باید بتوان تشخیص داد. معمولاً سایش سطح اکلوژن دندانهای اکریلی بعلت تماس غذا و آسیاب کردن غذا بصورتی است که ارتفاع کاسپها کوتاه می‌گردد. در صورتیکه سایش سطح اکلوژن دندانهای آکریلی بعلت عادات پارافانکشنال بصورت صاف و

مخاط آزرده هستند علت همین عادات پارافانکشنال می‌باشد. عادات پارافانکشنال معمولاً به علل زیر می‌باشند:

۱ـ فاصله ناکافی اکلوزالی در حالت استراحت فکین

۲ـ افزایش فاصله عمودی اکلوژن

۳ـ گیر و بالانس اکلوزالی ناکافی

۴ـ مشکلات روانی

 

اکلوژن تروماتیک

۹۰% مشکلات بعد از تحویل پروتز بعلت اکلوژن تروتاتیک که شامل دو نوع است:

  1. A) تروماتیک اکلوژن در قسمت عمودی:

زمانی است که بیمار وقتی دهانش را می‌بندد، دندانها در تماس پیش رس قرار می‌گیرند. این تماس پیش رس ممکن است محدود به یک کاسپ، به یک دندان یا به تعدادی از دندانهای سمت راست یا چپ و یا همه دندانهای قدامی باشد و یا اینکه (اکثر اوقات)  در آخرین مولر در دو قسمت اتفاق می‌افتد. (۱۴)

 

B ) تروماتیک اکلوژن در قسمت افقی:

باعث آسیب به بافتهای ساپورت کننده پروتز می‌گردد که بعلت تداخل دندانهای فک پایین در کانتور نامناسب با دندانهای بالا قرار

 

همچنین وقتی کاسپ دندانها بلند است و بالانس اکلوژن صورت نگرفته باشد، تداخل کاسپها در حرکات طرفی و پیشگرایی تقریباً صورت می‌گیرد.(۱۴)

 

قسمت سوم (III)

تجزیه و تحلیل مسائلی که پس از ساخته شدن پروتز

و تحویل آن به بیمار پیش می‌آید.

در حالیکه دندانپزشک نهایت سعی خود را در ساختن پروتز کامل ایده آل، بکار می‌برد، ممکنست بازهم مسائل پیش بینی نشده‌ای پس از قرار دادن پروتز در دهان بیمار پیش آید که این مسائل را در ۷ قسمت بررسی می‌کنیم:

۱ـ بررسی مشکلات مربوط به فقدان گیر پروتز

۲ـ بررسی مشکلات

۱ـ بررسی مشکلات مربوط به فقدان گیر پروتزها

در قسمتهای قبلی عوامل مؤثر بر گیر پروتز مورد بررسی قرار داده شده و در این قسمت به ارزیابی مسائل و مشکلات مربوط به عدم گیر پروتز می‌پردازیم.

 

الف: بررسی مشکلات مربوط به فقدان گیر در پروتز فک بالا:

  1. I) فقدان گیر پروتز در هنگام تحویل آن

۱ـ بررسی سیل خلفی کامی Posterior palatal seal = (P.P.S)

۲ـ فضای ناکافی فرنوم باکالی یا لبیالی (۱۶)

  1. II) از بین رفتن Seal پروتز هنگام باز کردن کامل دهان (مانند خمیازه کشیدن)

هنگام خمیازه کشیدن دهان به میزان حداکثر باز می‌شود و بافتهای اطراف لبه پروتز به دیواره‌های پروتز فشاری در جهت پایین وارد می‌کنند.

عواملی که می‌توانند پروتز را از جا بکنند عبارتند از:

۱ـ فقدان seal خلفی کامی (P.P.S.)

۲ـ تجاوز به ناحیه لبیال، باکال و هامولارناچ

۳ـ لبه خلفی کوتاهتر از حد معمول

۴ـ ضخامت

انطباق C.R. بر C.O.، اشکال در تماس دومین مولر یک یا هر دو سمت و انترفرنسهای اکلوزالی در موقعیت‌های غیر سنتزیک). (۱۶)

 

تشخیص افتراقی:

ـ برای تشخیص کوتاه یا بلند بودن لبه خلفی توسط مداد کپی خط لرزان مشخص می‌شود و پروتز در دهان گذاشته می‌شود، اگر لبه خلفی کوتاه باشد علامتی روی بیس نمی‌افتد و اگر بلندتر باشد علامتی ثبت می‌شود که تا ناحیه فوق بایستی لبه کوتاه شود.

ـ عدم وجود seal خلفی بصورت خروج حباب هوا از لبه خلفی مشاهده می‌گردد.

جابجایی در مومها مشاهده شود، نشان دهنده تجاوز به نواحی مربوطه است. (۱۶)

ـ اگر لقی پروتز بعلت اختلالات اکلوزالی باشد، مخاط حالتی قرمز رنگ خواهد داشت و در هنگام معاینه جابجایی پروتز به سمت جلو مشاهده می‌شود. (۱۶)

III) افتادن پروتز هنگام صحبت، خواندن سرود و آواز

۱ـ فقدان seal محیطی و P.P.S

۲ـ کوتاه بودن لبه‌ها

۳ـ بلند بودن لبه‌ها

۴ـ اشکال در اکلوژن (۱۶)

 

 

تشخیص افتراقی:

ـ عدم seal محیطی P.P.S: در چنین وضعیتی در هنگام صحبت کردن که عضلات مختلف اطراف لبه‌های پروتز به حرکت در می‌آیند هوا بسهولت زیر لبه‌های پروتز داخل شده و پروتز را حرکت می‌دهد

ـ کوتاه یا بلند بودن لبه‌ها که بوسیله مومهای آشکار کننده یا P.I.P مشخص می‌شود.

کوتاهی لبه‌ها با قرار دادن موم در لبه پروتز و خواستن از بیمار که صحبت نماید مشخص می‌شود. در صورت عدم جابجایی موم لبه پروتز کوتاه می‌باشد. علامت تشخیص برای بلند بودن پروتز بدین صورت است که انگشت نشانه را روی دندانهای قدامی قرار داده اگر پروتز حرکت نمود و از جایش بلند شد نشان دهنده بلندی لبه‌های پروتز و یا فقدان P.P.S. است. (۱۶)

بزاق کم می‌شود و این عدم جریان بزاق‌گیر پروتز را کاهش می‌دهد.

  1. IV) افتادن یا جابجایی پروتز در سمت بالانس

که می‌تواند به علل زیر باشد:

۱ـ موقعیت نامناسب دندانها بر روی ریج، بخصوص در حالت Single denture فک بالا در مقابل دندانهای طبیعی فک پایین.

۲ـ انترفرنس کاسپهای باکال در طرف Working (16)

۳ـ انحراف تماسهای اکلوزالی در سمت کاسپهای Balancing (16)

۴ـ فقدان توانائی بیمار در چرخش یا گرداندن غذای سخت یا لقمه بزرگ در دهان

 

تشخیص افتراقی:

با معاینه و مشاهده کلینیکی باید موقعیت دندانهای خلفی را بررسی کرد. دندانهای خلفی بایستی به طرز صحیحی چیده شوند و از لبه پروتز بیرون‌تر چیده نشوند. لقی ناپایدار پروتز، شاید بعلت فقدان کنترل گرداندن لقمه غذایی در دهان باشد که بعداً رفع می‌شود.

ـ تداخلات اکلوزالی در سمت working یا balancing توسط مومهای آشکار کننده اکلوزالی تعیین و اصلاح می‌شوند. (۱۶)

  1. V) فقدان گیر هنگام خندیدن

که می‌تواند به علل زیر باشد:

۱ـ گسترش نامناسب لبه‌های پروتز

۲ـ فعالیت عضلانی صورت خیلی زیاد باشد.

 

تشخیص افتراقی:

گسترش لبه‌ها با قرار دادن مومهای آشکار کننده در لبه پروتز و خواستن از بیمار که بخندد بررسی می‌گردد. که در این صورت بلندی بیش از حد یا کوتاهی کمتر از معمول لبه‌ها مشخص می‌گردد. (۱۶)

  1. VI) فقدان گیر هنگامیکه بیمار می‌خواهد سوت بزند

۱ـ ضخامت و بلندی بیش از حد لبه‌های لبیال (بخصوص در ناحیه فرنوم لبیال و باکال) زیرا کشش فرنومها با لبه‌ها تداخل پیدا می‌کند و آنرا از جایش می‌کند.

۲ـ شکستن seal لبه‌های پروتز: جابجایی موم آشکار کننده روی لبه‌های

غذا و حرکت اهرمی، سبب حرکت انتهای دیستالی پروتز می‌شود.

۲ـ دندانهای قدامی بسیار لبیالی یا قدامی چیده شده‌اند که پس از ارزیابی ساپورت لب و زیبائی باید دندانها دوباره چیده شوند.

۳ـ ناکافی بودن سیل خلفی کامی

۴ـ وجود بافت هیپرپلاستیک یا متحرک در قسمت قدامی پروتز (۳۱)

۵ـ عادات غلط جویدن

VIII) نقش افزایش و کاهش ترشح بزاق برگیر پروتز

۱ـ کاهش و از دست دادن گیر پروتز چند ساعت بعد از تحویل آن

۲ـ افزایش و کاهش گیر پروتز بطور متناوب

ـ علت اصلی ماهیت و میزان بزاق است. در مورد اول یعنی از دست دادن گیر چند ساعت پس از تحویل پروتز بستگی به ضخامت، چسبندگی، غلظت و ترشح بیش از حد بزاق دارد، که

نیز بزاق نقش دارد، بعنوان مثال در بیماران Diabetic علت اصلی Dehydratation است که اغلب بعد از ظهرها اتفاق می‌افتد. این حالت معمولاً در شرایط فیزیولوژیکی (روانی) یا شغلی که بیمار انجام می‌دهد نیز می‌تواند مطرح شود. نزد این بیماران لقی زمانی پیش می‌آید که آب بدن بمقدار زیاد دفع شده است و مخاط کام هم در اثر آن خشک شده و تا حدودی جمع می‌شود در نتیجه پروتز لق می‌شود. بطور کلی در این گونه موارد می‌توان بوسیله خوردن یک لیوان آب این حالت را بر طرف نمود.

 

لق بودن کلی پروتز:

۱ـ تداخلات اکلوزالی و انترفرنسهای بیش از اندازه و شدید (۱۶)

۲ـ اعمال فشار بیش از حد روی انساج ناحیه فشارپذیر اولیه و نشست آن (۱۶)

۳ـ فقدان seal لبه‌های پروتز

۴ـ کانتور نامناسب لبه‌های پروتز

۵ـ عدم تطابق کامل پروتز با مخاط

 

تشخیص افتراقی:

ـ اختلالات اکلوزالی بیش از اندازه و شدید می‌تواند محرک براکسیزم و دندان قروچه شوند. براکسیزم ناشی از حرکات دائمی پروتز است که به علت فقدان تماس دندانها و لقی پروتز می‌باشد.

ـ اگر لقی پروتز چند روز پس از تحویل آن شروع گردد و اکلوژن نیز در موقعیت‌های سنتزیک و غیر سنتزیک اشکالی نداشته باشد ممکن است مشکلات ناشی از اعمال فشار بیش از حد بر روی انساج ناحیه فشارپذیر اولیه باشد که باعث نشست آن می‌شوند.

در این حالت ناحیه فشارپذیر ثانویه از تماس کامل پروتز با بافت جلوگیری می‌کند.

در این مورد جابجایی مومهای آشکار کننده یا خمیرهای شاخص فشار (P.I.P) که در ناحیه سطحی بافتی پروتز قرار داده شده است تنها نشان دهنده تماس شدید پروتز با ناحیه تحمل فشار ثانویه است.

مورد ارزیابی قرار گیرند. (۱۶)

  • لبه‌های پروتز بایستی محدب و بطرف سطح پالیش شیبدار باشند.(۱۶)

کانتور نامناسب لبه‌های پروتز همراه با افزایش بزاق که در زیر پروتز جمع می‌شود باعث فقدان گیر یا کاهش گیر پروتز می‌گردد. (۱۶)

 

ب: بررسی مشکلات مربوط به فقدان گیر در پروتز فک پایین

تشخیص علت فقدان گیر پروتز فک پایین مشکل است و می‌تواند علل مختلفی داشته باشد که عمده‌ترین آنها عبارتند از:

  • تداخلات اکلوزالی میان R. و C.O. وانترفرنسهای اکلوزالی در Eccentric
  • موقعیت نامناسب دندانها (خارج از منطقه خنثی)
  • کانتور نامناسب سطح پالیش پروتز
  • کنار زدن و تنگ نمودن موقعیت زبان (فضای زبان) و ایجاد Retracted tongue توسط پروتز
  • سطح بافتی پروتز
  • مشکلات روانی
  • پلن اکلوژن بالاتر از حد نرمال

ـ اختلاف میان C.R. و C.O. توسط حس لامسه و مشاهده کلینیکی تشخیص داده می‌شود برای این منظور بایستی فک بیمار را به C.R. هدایت نمود تا دندانها با یکدیگر تماس داشته باشند، اگر اختلافی بین C.O. و C.R. وجود داشته باشد، پروتز برای دستیابی به Maximum Intercuspation بطرف جلو سر می‌خورد و این جابجایی و لغزش توسط انگشتان حس می‌شود و از طرفی مشاهده نیز می‌شود. در موقعیت غیر سنتریک این اختلاف با مشاهده کلینیکی و یا بوسیله مومهای آشکار کننده اکلوزالی تشخیص داده می‌شود.

ـ موقعیت نامناسب دندانها و تداخل آنها با فانکشن زبان (زمانیکه دندانهای خلفی بیش از حد لینگوالی چیده شده باشند) و تداخل با Modiolus (زمانیکه اولین پری مولر باکالی‌تر از لبه پروتز قرار گرفته باشد) باعث حرکت و جابجایی پروتز می‌شود، بخصوص با فشار قدامی (بسمت جلو) زبان.

ـ کانتور سطح پالیش باید بطرف سطح اکلوژن متقارب باشد، در غیر این صورت اگر در (سطح لینگوال) مستقیم یا محدب، باشد باعث حرکت پروتز توسط نیروی زبان می‌شود. همچنین ضخامت یا بلندی لبه پروتز در

متن کامل در نسخه قابل خرید موجود است.[/tab][tab title=”قسمت هایی از متن (۵)”]

در حالت غیر طبیعی Retracted Tngue:

زبان کنار زده شده و به عقب کشیده می‌شود، بدین ترتیب کف دهان دیده می‌شود. زبان از طرف پشت به کف دهان فشار وارد می‌کند و کناره‌های زبان در سطح اکلوزال دندانهای مولر پایین قرار نمی‌گیرد و نوک زبان در خلف به کف دهان فشار وارد می‌کند. (۱۶)

پروتزهایی که دندانهای قدامیشان بسیار لینگوالی چیده شده‌اند، دارای پلن اکلوژن بلند و یا قوس دندانی بسیار تنگی می‌باشند، باعث عقب کشیده شدن زبان می‌شوند.

ـ وقتی زبان بعلت فقدان دندانها، بزرگ شده ممکن است مجبور شویم دندانها را بطرف باکال و لبیال بچینیم.

ـ عضله زنخی لامی که مهمترین عضله زبان است، بسیار فعال است و در

در ارزیابی زبان باید به اندازه، موقعیت، فانکشن و قدرت زبان توجه نمود.

در بیماران کلاس II آنگل غالباً بیماران عادت دارند که مندیبول و زبان خود را در جهت نزدیک کردن آن به موقعیت طبیعی دندانها و تکلم و فانکشن اکلوزالی بهتر به جلو هدایت کنند که خود باعث ایجاد اشکالاتی در ثبات پروتز

مکانیکی نامناسب وارده از پروتز پایین سبب جابجایی پروتز فوقانی می‌شود. (۱۳،۱۲)

 

جابجایی پروتز فک پایین بطرف بالا هنگام زیاد باز کردن دهان:

۱ـ Over Extention لبه لینگوال پروتز پایین (تداخل با عضله مایلوهایوئید) و Over Extention لبه خارجی پروتز (تداخل با عضله با کسیناتور) باعث حرکت پروتز می‌شوند.

۲ـ عدم بالانس اکلوژن (۱۶)

۳ـ Over Extertion لبه‌های باکالی پروتز در ناحیه فرنوم باکال (تداخل با فانکشن فرنوم)

۴ـ باکالی چیدن دندانها قدامی پایین و فشار لب بر روی آنها در هنگام باز شدن دهان

 

حرکت پروتز فک پایین که با حرکات مختلف زبان ایجاد می‌شود:

بجز تنگی قوس دندانی و نبودن جای کافی برای زبان این حالت معمولاً هنگامیکه دیواره داخلی پروتز زیاد بلند باشد اتفاق می‌افتد.

اگر لبه در ناحیه فرنوم زبانی بلند باشد با حرکت زبان بطرف قدام پروتز بطرف بالا رانده می‌شود. اگر لبه لینگوالی پروتز در طرف راست و خلف بلند باشد با حرکت زبان بطرف چپ دهان و اگر در طرف خلف و چپ بلند باشد با حرکت زبان بطرف راست دهان، پروتز از جایش کنده می‌شود.

 

خارج شدن پروتز در حین فانکشن:

۱ـ افزایش بیش از حد در نواحی فلنج لینگوال، رترومولرپد، (Masseter Groove)، در سمت کناری خط مایل خارجی

۲ـ کوتاهی لبه‌ها

۳ـ سطح پالیش دارای کانتور نامناسب است.

۴ـ پلن اکلوژن بالاتر از حد نرمال باشد.

 

۲ـ بررسی مشکلات مربوط به عدم ثبات پروتز

مقاومت پروتز در برابر نیروهای افقی یا چرخشی را ثبات گویند. (که این

چیزی نه ضرورت دارد و نه امکان. زیرا بستر پروتز از مخاط تشکیل شده و عضلات اطراف آن بسیار فعال هستند.

 

عوامل موثر بر ثبات پروتز:

عوامل موثر بر ثبات پروتز عبارتند از:

وضعیت ریج باقیمانده (ارتفاع و شکل)، تطابق بیس پروتز با مخاط، روابط فکین، هماهنگی اکلوزالی و کنترل عصبی ـ عضلانی، که این فاکتورها را می‌توان بصورت زیر تقسیم‌بندی کرد.

۱ـ روابط سطوح اکلوزال مقابل

۲ـ روابط سطوح پالیش پروتز با عضلات اطراف دهان

۳ـ تطابق بیس پروتز با بافتهای زیرین

چون عوامل ذکر شده در رابطه مستقیم با سطوح بافتنی، اکلوزالی و پالیش پروتز هستند پس بایستی در طرح و کانتور این سطوح، دقت لازم انجام شود.

 

۱ـ روابط سطوح اکلوزال مقابل:

هرگونه ناهماهنگی و انترفرنس اکلوزالی در طی حرکات فانکشنالی باعث عدم ثبات پروتز خواهد شد. در این رابطه مسئله موقعیت دندانها و سطح پلن اکلوژن از اهمیت ویژه‌ای برخوردارند.

دندانهای مصنوعی بایستی تا حد امکان نزدیک به موقعیت دندانهای طبیعی چیده شوند، از طرفی موقعیت تحتانی ـ فوقانی

نیروهای اهرمی ثبات خود را از دست می‌دهد، از طرفی مانع دسترسی زبان بر مواد غذایی ایجاد می‌شود که باعث اختلال در ثبات پروتز می‌شود. اشتباه در پلن اکلوژن زمانی پیش می‌آید که V.D.  اکلوژن اشتباه محاسبه شده باشد.

 

۲ـ رابطه سطح خارجی و پالیش با عضلات اطراف:

این رابط را از ۲ نقطه نظر مورد بررسی قرار می‌دهیم.

الف: شناخت عضلاتی که با فانکشن خود باعث جابجایی و عدم ثبات پروتز می‌شوند.

ب : شناخت

تداخلی با فانکشن این عضلات نداشته باشند و فضای کافی برای فانکشن این عضلات را تأمین کند. (اشکال شماره ۱۷، ۱۸، ۱۹)

شکل شماره ۱۷:

فلنجهای پروتز را باید طوری طراحی کرد که نیروهای افقی

عضلات باعث ثبات آن شوند.

شکل شماره ۱۸:

طرح کانتور خارجی و شیب فلنج لینگوال پروتز پایین، بایستی با

حرکات و فانکشن زبان هماهنگی داشته باشد.

شکل شماره ۱۹:

A و B کانتورهای مقعر سطوح خارجی  فلنج‌های پروتز بالا و پایین اجازه می‌دهد سیستم عضلانی

(لب، زبان گونه)، ثبات پروتز را طی فانکشن حفظ نماید.

 

در مورد عضلات گروه دوم، لبه‌هایئ پروتز با داشتن گسترش مناسب و تماس با بافتهای متحرک می‌تواند باعث افزایش گیر و ثبات پروتز شوند.

ضامن داشتن

زایش ثبات پروتز شود.(۴)

شیب فلنج لینکوال باید به گونه ای باشد (تقارب در جهت سطح اکلوژن) که زبان در حالت rest بر روی ان قرار گرفته تا نیروهای افقی وارده باعث ثبات پروتز شوند.

 

۳ تطابق بین پروتز با مخاط زیرین:

این مسئله بستگی به روشهای قالب‌گیری دارد که در بحث ساپورت پروتز مورد بررسی قرار گرفت. تطابق بیس پروتز با مخاط نه تنها به ساپورت پروتز بلکه به ثبات ان نیز

مخاطی و حداکثر تماس بیس با شیبهای لینگوال و لبیال ریج است که در برابر نیروهای افقی مقاومت می کنند.

 

عدم ثبات پروتز را در سه حالت زیر بررسی می‌کنیم:

  1. هنگام اکلوژن مرکزی
  2. هنگامیکه پروتزها در اکلوژن نباشند.
  • هنگام بریدن غذا

 

  1. عدم ثبات به هنگام اکلوژن مرکزی (C-O)

علل: – مال اکلوژن

وجود نسوج شل روی کرست ریج

حرکت طرفی پروتز روی قسمت میانی کام سخت

چیده شدن بیش از حد داندانها بطرف باکال

ناهماهنگی بین C.R. با C.O

  1. هنگامیکه پروتزها در اکلوژن نباشد:

۱ – بلندی لبه ها و حد خلفی پروتز باعث عدم ثبات پروتز می‌شود و سپس ایجاد ناهماهنگی اکلوژنی می‌کند.

۲ – کوتاهی لبه ها

۳ – عدم وجود seal کامی خلفی که خود می تواند به ۳ دسته تقسیم شود.

A – ۳) وقتیکه حد خلفی روی کام سخت باشد.

B – ۳) وقتیکه حد خلفی در محل‌ها

ابل قبول پروتز، و باید گفت که حد خلفی پروتز در نواحی پشت توبروزیته‌ها، شیار پتریگوماکزیلاری یا هامولار ناچ است و در ناحیه میانی کام، خط آه یا خط لرزان می‌باشد که محل اتصال نسوج ثابت و متحرک کام  نرم می‌باشد. مسئله دوم سیل خلفی پروتز بالا (در حد خلفی و کمی جلوتر)، برای

سبب ایجاد یک خلاء نسبی می‌شود که بطور مداوم و ممتد عمل نخواهد کرد، بلکه فقط بهنگام اعمال نیروهای افقی و Tipping مقاومت می‌کند. نقص PPS می‌تواند بعلل زیر باشد:

حد خلفی نادرست که می‌تواند کوتاه یا بلند باشد. کوتاه یعنی بر روی کام سخت است و بلند یعنی گسترش بیش از حد قابل

واند دارای ۳ حالت باشد.

اگر شیب کام نرم تند باشد: خط لرزان در موقعیتی قدامی تر قرار گرفته است و سیل کامی خلفی باید کاملا باریک باشد.

اگر شیب کام نرم کند باشد: خط لرزان در موقعیتی خلفی‌تر قرار گرفته و سیل کامی خلفی بیشترین عرض را می‌تواند دارا باشد.

  • Under extention در ناحیه‌ها مولار ناچها
  • خشکی دهان بعلت (بیماری، الکلیسم، رادیاسیون)
  • عدم ثبات هنگام بریدن غذا (در بحث مربوط به گیر پروتز گفته شد)

 

۳ بررسی آزردگی‌های بافت مخاطی توسط پروتز

نواحی آزرده و درگیر (که اغلب موارد براحتی دیده می‌شوند)، نمای کلینیکی آن و همچنین زمان وقوع ایجاد درد و آزردگی عوامل اصلی برای تشخیص علت آن است. دندانپزشک باید

:

عدم گیر و ثبات پروتز، Overextentian لبه‌های پروتز، ترامای ناشی از اکلوژن غلط و بالانس نشده و فشارهای وارده از طرف بیس پروتز

Overextetian معمولا دچار آزردگی در وستیبول می‌شود. (۱۶)

تراما، حرکت و فشار اغلب در ناحیه مخاط جونده ایجاد تحریک می‌کنند که بصورت نقاط پرخون یا زخمی که آماس آنرا احاطه کرده دیده می‌شود. (۱۶)

لغزش و سرخوردن پروتز روی مخاط زیرین پروتز ناشی از اکلوژن غلط ایجاد زخمهای تراماتیک می‌نماید. (۴۴-۴۱-۱۶)

 

آزردگی در بافتهای دهان توسط پروتز

آزردگی در بافتهای دهانی اساسا در سه ناحیه رخ می‌دهد:

  • بافتهایی که حمایت کننده و مقاوم در برابر فشار هستند که خود بر دو نوعند:

الف- مخاط تحمل کننده فشار

  • ب – مخاط بستر پروتز کامل
  • بافتهایی که با سطح پرداخت شده و دندانهای پروتز در تماس هستند. (مخاط پوشاننده و مخاط اختصاصی) (۳۱)

 

اشکال علائم و نشانه های آزردگی‌های مخاط تحمل کننده فشار

۱ ضایعات تروماتیک مخاط کام، راس و شیبهای ریج باقیمانده

این ضایعات معمولا ناشی از :

عدم انطباق کافی سطح بافتی پروتز

وجود نقاط فشار در سمت بافتی پروتز (ناشی از اشتباه در قالب گیری یا آسیب کست اصلی) و عدم اکلوژن هماهنگ در سنتریک و یا غیر سنتریک می‌باشند.

این ضایعات معمولا کوچک، کاملاً محدود و سفت می‌باشند و وجود مقدار زیادی کراتین در این انساج سبب می‌شود که سفید بنظر برسند.(۳۱)

۲ ضایعات فرو رفته (Ponched out) با هیپرمی مخاط اطراف

این ضایعات معمولا ناشی از عدم تطابق کافی بیس پروتز و یا ترومای ناشی از خرده‌های غذایی بوجود می‌آیند، همچنین این ضایعه ممکن است وقتیکه پروتز در دهان نبوده بوجود آمده باشد (۳۱).

۳ ضایعاتی پر خون و دردناک نسبت به فشارهای وارده از بستن دهان

این ضایعات ناشی از فشارهای وارده به نواحی exostosis، برآمدگی و تیزیهای استخوانی یا اجسام خارجی می‌باشد.(۳۱)

 

 

۴ گاهی تحریک شدید و جداشدگی مخاط پوشاننده از بافتهای زیرین اتفاق می‌افتد

این حالت بیشتر روی برجستگی کانین، خط مایلوها یوئید، زوائد آلوئولی و نواحی برجسته استخوان رخ می‌دهد.

این حالت معمولا بوسیله فلنج پروتز در هنگام گذاشتن و برداشتن پروتز و ایجاد اصطکاک زیاد و در نتیجه حرکت ضمن فانکشن رخ می‌دهد.

۵ ضایعات هیبرمیک، دردناک و جداشدگی مخاط در نواحی شیبهای ریج باقیمانده

این ضایعات ناشی از عدم بالانس اکلوژن و تماسهای نادرست دندانی در یک طرف قوس دندانی است که باعث حرکت پروتز و ایجاد آزردگی در ریج سمت مقابل می‌شود.(۳۱)

 

علائم و آزردگی‌های مخاط بستر پروتز کامل

واکنشها و ضایعات این ناحیه به ۲ صورت بروز می‌کند، ضایعات آماسی و هیبرتروفیک.

واکنش‌های آماسی:

واکنشهای آماسی به علل زیر رخ می‌دهند:

  1. هیبرمی کرست و شیبهای ریج باقیمانده همراه با درد عضلات چسبنده به مندیبول با ایجاد افزایش و لقی پروتز که معمولا ناشی از فاصله نامناسب بین اکلوژنی است.(۳۱)
  2. در شرایط معین، مشاهده نواحی که زیر مخاط آنها باند محکمی با مخاط دارد، شل می‌شوند که ناشی از محل ناکافی نشستگاه برای پروتز است. این پدیده بیشتر در سطح لینگوال ریج باقیمانده مندیبول رخ می‌دهد و بعلت فقدان ثبات، پروتزها روی مخاط سر می‌خورند این فقدان ثبات باعث
  3. پریوست (Periosteom) از دست می‌دهد که ایجاد آماسی بسیار دردناک می‌کند.
  4. هیبرمی و ادم موضعی زیر پروتز کامل هنگامیکه در مقابل دندانهای طبیعی یا پروتز پارسیل قرار گیرد.
  5. سوء تغذیه، هیپوویتامینوز و یا آویتامینوز در تمامی گروههای سنی عامل مستعد کننده‌ای برای واکنش های آماسی هستند.
  6. عدم بهداشت یا بهداشت ضعیف می تواند ایجاد واکنش آماسی کند.
  7. اختلال عمل غدد اندوکرین، بیماریهای سیستمیک و تضعیف کننده که موجب نقصان قدرت دفاعی بدن همچنین مقاومت بافتهای دهان به فشار و عوامل مختلف می‌شوند، می‌توانند ایجاد آماس در مخاط نمایند.
  8. مواد بکار رفته در بیس پروتز نیز می‌توانند ایجاد واکنش آماسی یا آلرژیک نمایند.

 

واکنش‌های هایپرتروفیک:

این واکنش نوعی افزایش حجم غیر طبیعی مخاط بستر پروتز کامل است. در فک بالا در نواحی رافه میانی پالاتین و انسیزال پاپیلا دیده می‌شود. اگر ریلیف در ناحیه رافه میانی بیش از

انتقالی بیشتر به علت گسترش بیش از حد لبه‌های پروتز است که اغلب در ناحیه دهلیزها دیده می‌شود.

ضایعات نمایی چاک خورده و بریده – بریده دارند و اکثراً دردناک و زخمی هستند.

لبه‌های تیز و ناصاف نیز می‌توانند باعث چنین واکنشی شوند. ضایعات هیپرتروفیک بیشتر در نواحی زیر دیده می‌شوند.

  • فرنومها ۲) فضای رترومایلوها یوئید ۳) رترومولرپد ۴) Masseter Groove 5) در ناحیه هامولارناچها ۶) عمق دهلیزها ۷) کف دهان ۸) کام نرم

 

ضایعات مخاط پوشاننده (Lining m.)

ضایعات خراش مانندی که بر روی لبها و گونه‌ها بوجود می‌آیند اکثرا به علت :

  • گاز گرفتن لب و گونه
  • لبه‌های تیز دندانها
  • سطح پالیش نامناسب و خشن می‌باشند.(۳۱)

 

 

متن کامل در نسخه قابل خرید موجود است[/tab][tab title=”قسمت هایی از متن (۶)”]

ضایعات مخاط اختصاصی (Specialized m.)

ضایعاتی که در کناره‌ها و نوک زبان بوجود می‌آیند به علل زیر می‌باشند. ۱)گاز گرفتن زبان به علت موقعیت نادرست دندانها چه از لحاظ باکو – لینگوالی چه از لحاظ عمودی ۲) ناصاف و خشن بودن بیس یروتز ۳) لبه‌های تیز و خشن دندانها. (۳۱)

از نواحی دیگری که واکنش هیبروتروفی اغلب در آن ناحیه دیده می‌شود محل اتصال زیر مخاطهای با باند ضعیف با زیر مخاط

ریج باقیمانده وارد می‌شوند.

تحلیل استخوان ناشی از یک پروتز لق است و خود پروتز لق به نوبه خود باعث صدمه بیشتر بافتها می‌شود.

هیپرتروفی فلنج لبیال اغلب ناشی از پروتز کامل فوری است که به موقع ترمیم یا تعویض نشده است.

اغلب موارد نسوج حجیم شده دارای الیاف فیبروزه هستند که هیپرپلازی فیبروزه نامیده می‌شود. این الیاف فیبروزه به عنوان جسم خارجی عمل کرده و واکنش ایجاد شده را سنگینتر می‌کنند.

هیپرتروفی در مراحل ابتدایی در ناحیه فلنج پروتزها بدون درد است اما در مراحل پیشرفته درد نیز به ان اضافه می‌شود. هیپرتروفی پیشرفته که الیاف فیبروزه زیادی را شامل می‌شود غیر قابل برگشت است حتی اگر عامل ایجاد کننده را نیز حذف کنیم، تنها راه برای درمان آن جراحی است (۳۱)

 

نواحی ایجاد آزردگی در بافتهای دهان

در ادامه بحث به بررسی بیشتر راجع به آزردگی های بافت مخاطی توسط پروتز می‌پردازیم و نواحی را که بیشتر ممکن است دچار آزردگی شوند یک به یک بررسی کرده و علل آنرا ذکر می‌کنیم:

 

  1. ناحیه دهلیزها (Vestibulum):

ضایعات و زخمهای ایجاد شده اغلب در نتیجه بلندی لبه‌های پروتز می‌باشد. (۴۱) گر چه علت آن ممکن است مال اکلوژن نیز باشد. لبه‌های تیز و خشن و پالیش نشده نیز می‌توانند ایجاد زخم کنند. (۴۴) زخمها معمولا در امتداد لبه‌ها رخ داده و بصورت شیار چاک خورده است و نمای بریده دارد. (۱۶)

 

چگونگی اصلاج لبه‌های پروتز: همیشه بایستی از کوتاه کردن بیش از حد لبه‌ها که اغلب جهت تسکین درد صورت می‌گیرد احتراز جست. کوتاه کردن بیش از حد لبه‌های پروتز سبب می‌شود که پروتزها از حالت انتفاعی خارج شوند. حتی در صورتیکه بلندی لبه پروتز را به همان اندازه کوتاه کرد.

نباید

با پخ کردن (Bevel) قسمت داخلی پروتز در این ناحیه غالبا شکایت بیماران بر طرف می‌گردد.

 

II ) تحریکات عمومی ناحیه تحمل کننده فشار پروتز

قبلا راجع به اشکال و علائم این تحریکات بحث شده است. اکنون علل و روشهای تشخیص آن مورد بحث قرار می‌گیرند. علل عمده در ایجاد تحریکات عمومی ناحیه تحمل کننده فشار عبارتند از:

۱ – اختلالات موجود در اکلوژن : a ) ناهماهنگی میان C.O , C.R  b) اختلالات در موقعیت ecenteric

۲ – افزایش V.D.O (فاصله عمودی اکلوژن)

۳ – عدم پوشش کافی بستر مخاطی توسط پروتز

۴ – براکسیزم

۵ – خشکی دهان

۶ – واکنش مخاط نسبت به مواد بکار رفته در پروتز

۷ – عدم بهداشت مناسب

 

روشهای تشخیص:

علامت افزایش V.D.O ، صدای بهم خوردن دنادنها به هنگام تکلم است، در حالیکه بیس‌های پروتز درجای خود محکم باشند.

علامت ناهماهنگی C.R , C.O  جابجایی یا لغزش فک پایین به سمت جلو هنگامیکه فکین در حالت C.R هستند و بیمار می‌خواهد دندانهایش را در موقعیت C.O قرار دهد.

فقدان

است بنابراین بهداشت ضعیف یکی از علل عمده تحریکات مخاط می‌باشد.

 

 

III) آزردگی های راس ریج باقیمانده

این آزردگی می تواند به علل زیر باشد:

عدم انطباق بیس پروتز بر مخاط، تیزی و یا برآمدگی راس ریج، ریج بسیار باریک با حالت Knife edge و فشار ناشی از بیس پروتز، خشن بودن سطح بافتی پروتز. (۲۳) گر چه مال اکلوژن نیز می تواند سبب این آزردگی گرد.

 

 

 

  1. IV) تحریک شیبهای ریچهای لینکوال و لترالی مندیبول در ناحیه قدامی

علل این تحریکات عبارتند از : ۱ – ناهماهنگی روابط اکلوزالی . C.O و . C.R 2 – تماسهای پیش رس بر روی دومین مولر ۳ – تماسهای پیش رس یکطرفه ۴ – فشار وارده از طرف بیس پروتز ۵ – Overextention بیه ها. (۳۲)

در ناهماهنگی اکلوزالی بین . C.O و C.R ، هنگامیکه بیمار می خواهد فکین را در حالت . C.O قرار دهد پروتز فک پایین به طرف جلو جابجا شده و یا لغزش پیدا می کند. همچنین نوعی حرکت چرخشی در قسمت قدامی ریج باقیمانده رخ می دهد که باعث ایجاد اصطکاک و تماس شدید بیس پروتز و لبه های آن با شیبهای ریج باقیمانده می شود بخصوص در قسمت قدام

موضوع، بیمار بایستی فکین را در حالت C.R قرار داده و دهان را در حالت C.O ببند در این حالت باید تماس اولیه دندانها بطور همزمان صورت گیرد، آن هم بدون حرکت و لغزش پروتز، در غیر اینصورت اشکالی در اکلوژن داریم.

متاسفانه تعداد زیادی از پروتزهای کامل بدون اینکه بالانس اکلوژن یک نوع دلخوشی

غیر از غذا خوردن که دقایق کمی از ۲۴ ساعت روز را اشغال می کند و در بقیه طول روز دندانها بارها و بارها در روابط centric و Non centric (ecentric) و عمل بلع تماس پیدا می کنند از طرفی در حین غذا خوردن وقتی غذا تا حدودی خرد و له می شود

ژن) ارزش کلینیکی خود را نشان می دهد و باعث ثبات بیشتر پروتز می شود.

بدین ترتیب استخوان و مخاط زیرین به بهترین وجه حفاظت شده و قدرت جوندگی دندانها نیز افزایش می باید.

 

شکل شماره ۲۰:

ناهماهنگی میان C.O. , C.R.

A: فلشهای نشاندهنده نقاط تماس اکلوزالی هستند و فلش افقی بزرگ حرکت سر خوردن پروتز کامل را نشان می دهد. در حالیکه بیمار سعی می کند حداکثر تماس اکلوازالی را برقرار کند. این حرکت چرخشی باعث زخم می گرد که با دایره

C.O بر C.R منطبق نیست، فلشها نشاندهنده حرکت پروتز و خطوط سیاه نشاندهنده نواحی است که امکان دارد زخمی شوند.

 

 

شکل شماره ۲۱:

A: تماسهای اکلوزالی نادرست و منحرف کننده روی دومین مولر. فلشهای کوچک نقاط تماس را نشان می دهند و فلش بزرگ حرکت پروتز را نشان می دهد.

B

  1. V) تحریکات ناحیه رترومایلوها یوئید (۱۶)

علل: ۱ – گسترس بیش از حد لبه ها در ناحیه رترومایلوها یوئید

۲ – انترفرنسهای قدامی اکلوزالی در حالت Protrusion (شکل شماره ۲۲)

۳ – افزایش بیش از حد لبه لبیال پروتز کامل از فرنوم باکال یکطرف تا فرنوم باکال طرف دیگر. (شکل شماره ۲۳)

۴ – انتررفرسهای اکلوزالی در سمت Contralaterral (کارگر) (شکل شماره ۲۴)

۵ – انحراف ناشی از تماسهای اکلوزالی پیش رس سمت بالانس روی دومین مولر در سمت Ipsilateral. (شکل شماره ۲۵)

روشهای تشخیص:

افزایش بیش از حد لبه پروتز در ناحیه رترومایلوها یوئید، آنرا زخمی می کند و با فشاری که به بیس پروتز وارد می گردد مشخص می شود.

برای تشخیص اختلالات اکلوزالی در حالت پیش گرایی و لترالی به طریق زیر عمل می کنیم: بیمار دندانهایش را به سمت قدام برای حرکت پیش گرایی می آورد و اختلال در حرکت پیش گرایی

در ناحیه رترومایلوها یوئید می شود. (۱۶)

تداخلات قدامی افزایش بیش از حد لبه لیبال پروتز فک پایینم ، از بیمار می خواهیم دندانهایش را بر روی هم گذاشته و بطور آهسته دهان را باز کند اگر پروتز در سمت قدام بلند شود و عضلات – لیبال به طرف خلف جابجا شوند نشان دهنده افزایش پیش از حد لبه لیبال پروتز فک پایین است.(۱۶)

تداخل اکلوزالی در سمت Contralateral (کارگز) باعث حرکت پروتز به سمت مقابل شده و ناحیه رترومایلوها یوئید مقابل دچار زخم می شود. اشکال اکلوزالی در سمت بالانس (Ipsilateral) روی دومین مولر (Hyper occlusal contact) باعث زخم در ناحیه رترومایولها یوئید همان سمت می شود. (۱۶)

 

شکل شماره ۲۲:

تداخل قدامی در حرکت پروتروژن، ایجاد زخم در ناحیه رترومایلویوئید میکند. فلش های کوچک نشان دهنده نواحی تداخل و فلش بزرگ نشان دهنده حرکت پروتز و دایره ناحیه زخمی می باشد.

شکل شماره ۲۳:

افزایش بیش از حد بردر لیبال پروتز فک پایین، باعث ایجاد زخم در ناحیه رترومایلوها یوئید می شود.

فلش قدامی نشان دهنده بلند شدن پروتز است.

فلش های خلفی نشان دهنده نتیجه آسیب بر مخاط است زمانیکه داندانها با هم تماس دارند و دوایر نشان دهنده زخم ایجاد شد توسط پروتز است.

 

 

شکل شماره ۲۴:

زخمهای نواحی رترومایلوها یوئیدئ که بعلت تداخل اکلوزالی در سمت Contralateral (کارگر) نشان می دهد و فلشهای کوچک نواحی تماس دندانها و فلش بزرگ سمتی که پروتز حرکت می کند و دایره محل زخم را نشان می دهد.

شکل شماره ۲۵:

اشکال اکلوزالی در سمت بالانس روی دومین مولر باعث زخم در ناحیه رترومایلوها یوئید می گردد. فلش بزرگ نشان دهنده حرکت پروتز و دایره محل زخم می باشد.

 

  1. VI) تحریکات ناحیه توبروزیته

علل:

۱ – بلند بودن لبه های پروتز  ۲ – اندرکاتهای دو طرفه ۳ – تغییرات وسیع در بیس پروتز بالا هنگام پخت ۴ – فشار از طرف بیس پروتز (۱۶)

 

روشهای تشخیص

تحریکات توبروزیته اغلب بعلت وجود اندرکاتهای دو طرفه می باشد.

در صورت وجود اندرکاتهای دو طرفه پروتز براحتی در جایش نمی نشیند و اندرکات بصورت برجستگی عمل کرده و ایجاد زخم می کند.

۲۶)

اگر ضایعه ای در ارتباط با هامولارناچ مشاهده گردد بعلت بلندی لبه پروتز است.

جابجایی شاخص های فشار (pip) نزدیک ضایعه یا زخم نشان دهنده فشار از طرف بیس پروتز است. (۱۶)

 

 

VII) تحریکات ناحیه میانی کام

علل:

۱ – فقدان ساپورت کافی در ناحیه تحمل فشار اولیه Primary bearing area

۲ – ریلیف نامناسب

۳ – تماس انسیزالی اضافی در C.R

 

تشخصیص افتراقی:

درد و ناراحتی که پس از چند روز بعد از تحویل ایجاد می شود اغلب بعلت فقدان ساپورت در ناحیه تحمل فشار اولیه است. اگر ناراحتی در طی ۲-۱ روز اول بعد از تحویل پروتز ایجاد شود علتش ریلیف نامناسب است. برای تشخیص  ریلیف نامناسب به روش زیر عمل می کنیم:

هنگامیکه ۲ انگشت

و بطرف بالا در حالت C.R حاکی از تماس بیش از حد در ناحیه انسیزالی است.

برای درمان فقدان ساپورت مناسب، می‌بایست پروتز ریلاین و یا ری‌بیس شود.(۱۶)

 

VIII) تحریک دائمی سالکوس لبیال، سطوح باکال توبروزیته و رترومایلوها یوئید

علل:

۱ – عادتهای جویدن (گاز گرفتن) Nibbling

۲ – لقی پروتز فک بالا

 

روشهای تشخیص :

اغلب بیمارانی که بعلت از دست دادن دندانهای خلفی خود عادت کرده اند با دندانهای قدامی طبیعی خود غذا را بجوند، در هنگام استفاده از پروتز کامل نیز به این عادت ادامه می دهند ، که این امر باعث حرکت و جابجایی پروتز در خلف آن شده و مخاط را تحریک می کند. از طرف دیگر هنگامیکه پروتز بالا لق است، بیمار برای نگهداشتن آن از زبان

شکل شماره ۲۶:

shirinkage در پروتز فک بالا می تواند دوایر نمای زخم را نشان می دهد. شکل زیر از جهت ساژیتال نواحی زخمی در توبروزیته را نشان می دهد.

متن کامل در نسخه قابل خرید موجود است.[/tab][/tabgroup]

[tabgroup][tab title=”قسمت هایی از متن (۷)”]

شکل شماره ۲۷:

اثرات عادتهای جویدن مداوم توسط دندانهای قدامی

A: عادتهای جویدن مداوم باعث بلند شدن پروتز در خلف می گرد که در شکل A نشان داده شده است.

B: زبان بیمار پروتز فک بالا را در جای خود نگه می دارد که در نتیجه ساعت حرکت زخمهایی در نواحی سالکوس لبیال و ناحیه رترومایلوهاهیوئید و قسمت باکالی ناحیه توبروزیته می گردد.

 

  1. IX) تحریک مخاط لبیال

علل:

۱ – کانتور ضخیم سطح لبیال بیس پروتز

۲ – فشار از طرف لبها در مقابل فلنج پروتز، که دارای نیروی کششی است.

۳ – مقاومت عضلات لب پایین در مقابل حرکت رو به جلو پروتز فک پایین به

گاز گرفتن لب، گونه، زبان

علل:  – چیدن نامناسب دندانهای خلفی از نظر باکو – لینگوال و قدامی – خلفی

۲ – اورلپ افقی ناکافی دندانها

۳ – کاهش V.D.O

۴ – فقدان تونیسیته عضلانی

۵ – پلن اکلوژن نامناسب

۶ – مسائل روانی و عادات بیمار

۷ – کمبود فضای زبان

۸ – عدم پرداخت کافی قسمتهای خلفی بیس پروتز

۹ – مشکلات روانی و عصبی (۱۶)

 

روشهای تشخیصی :

بیشتر درمواقعی دیده می شود که دندانهای خلفی نوک به نوک و یا بیش از حد به طرف باکال یا لینگوال چیده شده باشند. در موقعیت نوک به نوک، کاسپهای باکال دندانهای خلفی میزان overjetناکافی را مشخص می کند. چیدن دندانهای خلفی باید با عضلات صورت هماهنگی داشته باشد و به ناحیه رترومولرید و توبروزیته تجاوز نکند. گاز گرفتن زبان غالبا به علت استقرار غلط

۱۶)

گاز گرفتن زبان در بیمارانی که بیماری سیستم عصبی نظیر صرع دارند و می تواند اتفاق بیافتد.

فقدان یا کاهش تونیسیته عضلانی اجازه فرو رفتن گونه بین دندانها را می دهد که گاز گرفته می شود.

کمبود فضای زبان : بر اثر طولانی شدن غیبت دندانها زبان پهن می شود. هنگامیکه دندانهای طبیعی از دست می روند زبان گسترش پیدا می کند زیرا عامل محدود کننده زبان از بین می رود.

زمانیکه پروتزها در دهان قرار گیرند معمولا زبان فرم و شکل نرمال خودش را بدست می آورد.

در مواردیکه دندانهای خلفی زیاد به طرف لینگوال متمایل باشند فضای زبان محدود می شود. همچنین چنانچه دیواره های لینگوال ضخیم باشند باعث کاهش فضای زبان می شوند.

 

ضایعات مخاط دهان ناشی از پروتز کامل

دو نمونه از ضایعات مخاطی نسج نرم در برابر استفاده دراز مدت از پروتز کامل که خیلی زیاد دیده می شوند عبارتند از : ۱) Denture stomititis و ۲) Hyper هستند. ضایعاتی که منحصرا توسط پروتز ایجاد می شوند به قرار زیر هستند.

۱ – Denture sore Mouth

۲ – Denture Hyper Plasia or Epulis Fissuratumm

۳ – Papillary Hyper Plasia of the palate

۴ – Flabby Tissue

 

۱ DENTURE SORE MOUTH

عبارت است از التهاب مخاط زیر پروتز متحرک که اکثرا سرتاسر مخاط زیر پروتز یا گاهی به صورت لکه ای مشهود

اختلال درگیر پروتز می شود، و پروتز هنگام جویدن در جای خود حرکاتی دارد که خفیف بوده (Microtrauma) ولی به مرور زمان باعث آزردگی مخاط دهان می گردد. این حالت چون خفیف است و بتدریج بوجود می آید بیمار توجه چندانی به آن ندارد. چنین مخاط آزرده ای خیلی زود مورد تهاجم قارچ سایروفیت موجود در دهان به نام کاندیدا آلبیکانس قرار می گیرد که از حالت بی ضرر خود خارج شده به صورت یک عامل پاتوژن در می آید.

(Chronic Atrophic Candidosis) گاهی این التهاب همراه ادم یا حالات هیپرپلاستیک مخاط نیز می باشد.

در بعضی موارد و بخصوص هنگامیکه V.D. کاهش یافته باشد. D.S همراه حالت آتروفی و برافروختگی و شکاف گوشه های لب (Angular Cheiltis) می باشد که بطور یکطرفه یا دو طرفه دیده می شود. بیمار اکثرا ناراحتی ندارد ولی بعضی بیماران

پروتز اکریلی ظاهر گردد. همراه ادم سوزش و درد می باشد ولی بطور کلی منظره کلینیکی ان شبیه D.S.M. است، تاریخچه ضایعات و بخصوص توجه به زمان بوجود آمدن آنها به تشخیص کمک می کند.

درمان: برای D.S.M ابتدا بایستی عامل تحریکی و تروماتیک را برطرف کرد که ساده

مالیده شده در صورت وجود Angular Cheilitis در گوشه های لب هم

گردد. که عبارتند از حفظ بهداشت دهان ، تمیز نگهداشتن پروتز، استراحت دادن به مخاط، که در صورت عدم توجه به موارد احتمال عود مجدد ضایعه وجود خواهد داشت.

 

۲ DENTURE HYPERPLASIA or EPULIS FISSURATUM

هیپرپلازی است که ممکن است در اثر استفاده از پروتز سالها بدون تعویض یا Reline استفاده شده و در اثر تحلیل استخوان آلوئول پروتز نشست پیدا کرده و لبه های آن به مخاط عمیق وستیبول فشار می‌آورد. چون این موضوع بتدریج و در زمانی طولانی عارض می‌گردد، بیمار ناراحتی چندانی ندارد ولی در اثر تحریک مزمن هیپرپلازی منفرد یا متعدی در عمق وستیبول و بطور کلی به موازات لبه پروتز بوجود می آید (برجستگی و فرورفتگی های متعدد)  که اکثرا لبه پروتز در داخل فرورفتگی ها قرار می گیرد. رنگ مخاط ممکن است  طبیعی یا قرمز و ملتهب باشد و گاهی در عمق فرورفتگی ممکن است

، لذا گیر پروتز کمتر و نتیجتا تروما نیز شایع تر است. شایع ترین محل آن در هر دو فک وستیبول لبیال می باشد.

از عوامل اتیولوژیک می‌توان موارد زیر را ذکر نمود:

  • ترومای ناشی از پروتز
  • تحلیل ریج باقیمانده
  • Single Denture فک بالا
  • عدم بالانس اکلوژن

ولی در مجموع می توان گفت که این ضایعات ناشی از تحریکات مزمن پروتزهای نامناسب و با بردرهای بلند می باشد.

برای درمان این حالت بهتر است مدتی از پروتز استفاده نگردد تا التهاب ضایعه کم گردد و سپس نواحی هیپرپلاستیک را با عمل جراحی برداشت.

جراحی بایستی کاملا محافظه کارانه و با حفظ تمام غشای مخاطی سالم و احتراز از هر گونه حذف مخاط چسبنده انجام شود، در غیر اینصورت خطر از بین رفتن یا کاهش عمق وستیبول زیاد می شود و حتی ممکن است نیاز به عمل وستیبولویلاستی ایجاد گرد.

 

۳ PAPLARY HYPERPLASIA OF THE PALATE

در صورتیکه پروتز متحرک فک بالا قدیمی و لق باشد و بخصوص در مواردی که اشتباها برای گیر بیشتر آن از انواع مکنده های لاستیکی یا اطاقک خلا استفاده شده است، امکان بوجود آمدن هیپرپلازی مخاط در وسط کام سخت، مقابل ناحیه تحریک کننده که از شکل مکنده یا منطقه خلا نیز کاملا تبعیت می

بصورت برجستگی های متعدد که بین آن شیارها و فرو رفتگی هایی است در می آید. (Papilary Hypcrplasia) که آنرا به سطح گل کلم تشبیه می نماید. رنگ مخاط گاهی برافروخته و ملتهب است.

از علل عمده پیدایش این ضایعه می توان موارد زیر را ذکر نمود:

۱ – ریلیف بیش از اندازه کام

۲ – لقی پروتز

۳ – بهداشت ضعیف دهان

۴ – وجود Suction Cup در سقف پروتز

برای درمان این ضایعه جراحی لازم است، ولی بهتر است بیمار ابتدا یکی دو هفته از پروتز استفاده ننماید تا التهاب آن از بین برود و خونریزی ضمن عمل کمتر باشد. در هر نوع ضایعه هیپرپلاستیک ذکر شده امکان تغییرات نئوپلاستیک وجود دارد. بنابراین نسج جراحی شده را باید حتما برای بررسی هیستوپاتولوژیک به آزمایشگاه ارسال نمود.

 

 

۴ FLABBY TISSUE:

در برخی موارد بر اثر تحریکات مزمن و مداوم که بر روی مخاط ریچها وارد می شود. نسج حالت هیپرپلاستیک و به این ترتیب نسج چین و چروک داری روی ریج ایجاد می‌گردد، که دارای قوام نسبتا سختی است و اغلب همرنگ مخاط سالم است. از نظر کلینیکی . F.T بیشتر روی ریج قسمت قدامی فک بالا دیده می شود.

وجود نسج هیپرپلاستیک باعث عدم ثبات و حرکت پروتز شده بالنتیجه روی مخاط دهان همواره زدگی های متعدد و دردناکی به چشم می خورد، که با اصلاح پروتز و برطرف کردن زوائد سطح داخلی آن خوب نمی شود.

درمان F.T. عبارت است از جراحی و برداشت کامل نسج هیپرپلاستیک.

 

۴ بررسی مشکلات مربوط به فانکشن

مشکلات ایجاد شده عبارتند از: ۱ – اشکال در بلع ۲ – تهوع ۳- صدای بهم خوردن دندانها ۴ – خستگی عضلات جونده ۵ – ضایعات و درد در T.m.j.

الف) اشکال در بلع

عمل بلع بایستی بوسیله پروتزها تسهیل گردد. در صورتیکه بیمار ضمن داشتن ریمهای اکلوژن یا پروتزهای آزمونی در دهان، نتواند عمل بلع را براحتی انجام دهد و برعکس شروع به سرفه نماید، دلیل بر آن است که پروتزها دارای نقایصی هستند و مانع از هماهنگی عمل لبها، گونه ها و قسمت نرم کام می‌شوند که می‌تواند علل متعددی همچون فرم

اختمانهای کام اصطکاک پیدا کنند، لبها بر روی هم قرار گیرند.

عللی که می‌تواند باعث اشکال در عمل بلع شوند عبارتند از:

روتز به سمت جلو رانده می‌شود، بالنتیجه قسمت خلفی پروتز هم بیشتر از جای خود کنده می‌شود، پس بین کام و پروتز و در نتیجه کام و پشت زبان فاصله ایجاد می‌گردد، غذا به حنجره رانده می‌شود و برای بیمار ناراحتی ایجاد می‌کند. عده‌ای از بیماران شکایت دارند که پروتز فک پایین لق شده و در حین عمل بلع می‌چرخد در حالیکه نقص اصلی از پروتز فک بالا است، چون پروتز فک بالا در سد خلفی لق است و زبان برای ثبات پروتز فک بالا، بیش از حد معمول از جای خود حرکت میکند.

۳ – امتداد بیش از حد قسمت خلفی پروتزها

۴ – امتداد بیش از حد قسمت خلفی پروتز پایین تا ناحیه رترومایلوها یوئید.

۵ – چیدن لینگوالی دندانها و همچنین ضخیم یا سنگین بودن بیس پروتز، باعث محدود شدن حرکت و آزادی زبان می‌شود و آنرا تحت فشار قرار می‌دهد و در نتیجه عمل بلع مشکل می‌شود.

۶ – کاهش ارتفاع عمودی صورت (۳۱-۱۶-۱۵-۲۴)

ب) حالت تهوع

یکی از دلایل عدم موفقیت پروتز، تهوع می‌باشد که خوشبختانه خیلی شایع نیست و علت آن قابل لمس و ترمیم است. مانند Post dam نامناسب که سبب فشاری بیش از حد بر روی کام نرم می‌شود و یا بیش از حد بلند بودن قسمت خلفی پروتز که باعث تحریک کام نرم شده و رفلکس تهوع را هنگام تلفظ کلمه آه ایجاد می‌کند.

در بعضی از بیماران این رفلکس در رابطه با ترکیب و موادی است که در بیس پروتز ساخته شده وجود دارند.

در مواردی که بلافاصله بعد از قراردادن پروتز در دهان یا حرکت پروتز در داخل دهان، حالت تهوع به بیمار دست دهد، ممکن است که منشاء روانی وجود داشته باشد. (۳۶-۳۱-۱۵-۱۵)

حالت تهوع را می‌توان بر ۲ قسم تقسیم نمود: الف) تهوع جسمی (Somatic) و ب) تهوع روانی (Psycogenic)

۱ – تهوع جسمی: در این حالت، تحریکات فیزیکی و مکانیکی باعث تهوع می‌شوند، همچون لبه ضخیم یا بلند در حد خلفی پروتز فک بالا، بلند بودن لبه های پروتز، لقی و عدم ثبات پروتز، محدود شدن فضای زبان، عدم سیل کافی و عدم بالانس اکلوژن.

۲ – تهوع روانی: اگر هیچیک از موارد فوق یا هیچ علت جسمانی برای تهوع یافت نشود،

تهیه کرد.

حالت تهوع ممکن است پس از چند روز از بین برود، یا اینکه تا مدتی ادامه داشته باشد. معمولا وقتی دندانپزشک پس از مدتی که برای از بین بردن حالت تهوع کوشش می کند و نتیجه مثبتی حاصل نمی‌شود، علت تهوع را عکس العملی روانی می‌پندارد و بیمار را به حال خود رها می‌کند و بیمار نیز مجبور است از مطبی به مطب دیگر مراجعه کند و وقتی مشکل خود را غیر قابل درمان یافت از استفاده پروتز منصرف می‌گردد.

 

 

علل تهوع :

  • اکلوژن نامناسب یا بالانس نشده که تمایل به لق کردن پروتز فک بالا دارد.
  • شل بودن پروتزها
  • حدود ناصحیح پروتز، بخصوص در حد خلفی پروتز بالا و فضای رترومایلوهایوئید
  • کوتاه بودن لبه پروتزها
  • D. نامناسب و بلند در حالت اکلوژن دندانها
  • هنگامیکه دندانهای فک بالا و فک پایین خیلی باکالی چیده شده باشند، بطوریکه قسمت پشتی زبان در حین عمل بلع، حلق را تحریک کند.
  • عوامل روانی: ترس از حرکت پروتز باعث جلوگیری از انجام عمل بلع می‌شود که به نوبه خود باعث تجمع بزاق زیادی در دهان می‌شود، ین بزاق باعث تحریک و رفلکس تهوع می‌شوند.

یک اختلال جسمی طولانی می تواند مشکلات روانی در بر داشته باشد، زیرا تهوع بدلایل جسمانی بالاخره تهوع روانی را موجب می‌شود.

 

علل تهوع در هنگام قرار دادن پروتز در دهان: عبارتند از افزایش بیش از حد بیس پروتز فک بالا به طرف خلف، کام ضخیم، فقدان تطابق پروتز با بافت، لبه خلفی خیلی ضخیم.

علل تهوع در طی روز: اشکالات اکلوژن، فضای ناکافی برای زبان، فقدان یا ناکافی بودن سیل خلفی کامی P.P.S

علل

برطرف نمود و اگر اختلاف بیش از mm3 باشد باید یک یا هر دو پروتز تعویض گردد. حتی ممکن است احتیاج به عمل جراحی برای ایجاد فضای کافی بین ۲ ریج در ناحیه رترومولرپد و توبروزیته داشته باشیم.

اگر در تعیین فاصله عمودی صورت در حال اکلوژن با اشکال مواجه شویم، بهتر است که ریمهای اکلوژن با آکریل و مومهای

آرامبخش‌ها در مراحل ابتدائی کار و درمان مشکل روانی بیمار، که شاید برای این کار نیاز به روانپزشک نیز باشد.

ج) صدای بهم خوردن دندانها (Clicking)

اگر ارتفاع عمودی (V.D) بلند باشد ممکن است هنگام صحبت کردن دندانها به هم خورده و صدای نامطلوبی ایجاد کنند و یا باعث خسته شدن عضلات جونده شوند. Clicking اغلب در مواردی بروز می‌کند که پروتز فک پایین دارای گیر و ثبات کافی نباشد.

از جمله دلائل عدم ثبات می توان از موارد زیر نام برد:

۱ – گسترش بیش از حد لبه پروتزها

۲ – کمبود فضای زبانی (که در نتیجه حرکات زبان و عضلات کف دهان، پروتز از جا بلند شده و به دندانهای بالا برخورد می‌کند).

۳ – گسترش کم لبه های پروتز.

۴ – عدم تطابق بیس پروتز با بافتهای زیرین

۵ – عدم هماهنگی عضلانی که می‌تواند بعلت بیماری پارکینسون، تومور عضلانی یا اختلال در سیستم عصبی باشد.

۶ – ریج تحلیل یافته

۷ – خشکی دهان

۸ – نامناسب چیدن دندانهای قدامی (۵-۳۳-۱۵)

۹- دندانهای از جنس پرسلن نیز باعث Clicking می گردند (۳۱)

صدای بهم خوردن دندانها در خلال حرکات فانکشنال هنگامیکه دندانها تماس پیدا می‌کنند در نتیجه: ۱ – کمبود فضای بین اکلوزالی ۲ – افتادن پروتز فک بالا ۳ – جابجایی عمودی پروتز فک پایین می‌باشد.

درمان صدای بهم خوردن دندانها شامل موارد زیر است:

  • هنگامیکه پروتزها شل هستند: اصلاح و گیر بوسیله Relining و یا ساختن مجدد پروتز.
  • اگر پروتزها لق نیستند و فضای بین اکلوزالی مناسب وجود دارد ولی دندانها از جنس پرسلن هستند باید جای دندانهای پرسلن با دندانهای رزین آکریلی عوض شود.
  • هنگامیکه فضای بین اکلوزالی کافی نیست با سوار کردن مجدد پروتزها روی آرتیکولاتور و اصلاح سطوح اکلوژن بایستی فضای کافی و لازم را ایجاد کرد.

د) خستگی عضلات جونده

اگر ارتفاع عمودی صورت خیلی کوتاه یا خیلی بلند باشد بعلت انقباض عضلات جونده و عدم بازگشت به حال Rest، بیمار احساس خستگی در عضلات جونده می‌نماید.

عدم موفقیت در ایجاد فاصله صحیح بین اکلوزالی و افزایش V.D وقتی دندانها روی هم قرار

 

ه) ضایعات و درد در مفصل گیجگاهی (T.M.J.)

از انجا که فانکشن. T.M.j بر روی حرکات مندیبول موثر است و بالعکس، لذا حفظ سلامتی آن حائز کمال اهمیت است.

از مسائل مهمی که ضمن ساختن پروتز مطرح است، ایجاد فاصله عمودی (V.D.) صحیح و مناسب برای بیمار است، زیرا کاهش یا افزایش V.D عوارض نامطلوبی را ایجاد می کنند که درد و ناراحتی.T.m.j از آن

.T.M.D گردد.

بطور کلی کاهش.V.D (Closed V.D) طی چندین ماه و یا حتی چندین سال باعث صدمات شدیدی در مکانیسم Neuro-musclar می‌شوند که در این صورت بیمار نیاز به معالجه و مراقبت طولانی مدت پیدا خواهد کرد.

افزایش V.D(open V.D.) در مدت چندین روز یا هفته، بدلیل آنکه ریجها مدام ترومانیزه می‌شوند باعث ناراحتی بیمار می‌شوند. پروتزها فانکشن مناسبی نخواهند داشت و بیمار نیز در طول چند روز اول از درد و صدای بهم خوردن دندانها (Clicking) شکایت خواهد کرد. گر چه بندرت، اما بعضی از بیماران با چنین عوارضی سازش پیدا می کنند، ولی بایستی برای بیمار پروتز جدید با ارتفاع عمودی کوتاهتر تهیه شود. (۲۴-۴۵)

 

احساس کلی ناجور بودن پروتز: (دردی وجود ندارد و قدرت تحمل درد بیمار زیاد است)

هنگامیکه بیمار می‌گوید از پروتزها احساس راحتی نمی‌کند ولی درد ندارد، ممکنست از مال الکوژن، عدم تطابق C.O. بر C.R و یا V.D اشتباه باشد و امکان دارد هر ۳ عامل با هم دخالت داشته باشند.

صرف چند دقیقه ای وقت برای چک کردن ارتفاع سطح اکلوژن، گرفتن رکورد بین اکلوزالی جدید و برگرداندن پروتز در آرتیکولاتور می تواند از اتلاف ساعتها وقت و Adjustment بعدی جلوگیری نماید.

اگر هنگام گذاشتن پروتز بعللی باعث ایجاد زبان عقب رفته (Retracted Tongue) شویم، مثل بلند گرفتن پلن اکلوژن و تنگ کردن قوسها، بیمار مشکلات زیر را ابراز خواهد داشت که احساس می‌کنم که دهانم خیلی پر است، فضای کافی برای زبانم نیست، در ساعات آخر روز احساس خستگی زیاد در

در نتیجه اگر بیمار شکایت کند که جویدن هر نوع غذایی برایش مشکل است، علت آن معمولا یکی از موارد زیر است:

  • عدم مهارت در استفاده از پروتز که خود احتیاج به آموزش و زمان دارد.
  • D بلند.
  • بالا بودن پلن اکلوژن طوریکه زبان و گونه در قرار دادن لقمه غذایی بر روی سطح اکلوژن دچار مشکل می‌شوند.
  • D کوتاه و ناکافی در پروتز که باعث افزایش فضای آزاد شده و درد ماضغه کاهش می‌یابد.
  • درد در مناطق تحت پوشش پروتز. (۱۲-۱۳)
  • لقی پروتز و عدم بالانس اکلوژن.

 

۵ بررسی مشکلات مربوط به زیبائی

زیبایی (Esthetice):

یک پروتز ایده‌آل علاوه بر اینکه باید از نظر فانکشن احتیاجات بیمار را تامین کند، از نظر زیبایی نیز می‌بایستی رضایت بخش باشد. در بیشتر موارد دندانپزشکان با این دو مسئله یعنی فانکشن و زیبایی مواجه می‌باشند. چنانچه کوشش شود که منظور ما از نظر زیبایی تامین گردد، ممکن است که فنکشن پروتز کامل ناقص گردد و البته عکس این نکته

روانی شده‌اند. یکی از شکایات بیماران در مورد زیبایی این است که پروتز نتوانسته چین و چروکهای اطراف دهان را از بین ببرد. بیشتر چین و چروکهای صورت و اطراف دهان بعد از دهه پنجم زندگی پیدا می‌شوند. دندانپزشک باید در حد امکان سعی کند با ساپورت مناسب بافتهای نرم این چین و چروکها را از بین ببرد، اما هرگز قادر

، مشهود بودن بیش از حد دندانها و مصنوعی بنظر رسیدن (نمای مصنوعی) پروتز را نام برد.

بیمار و دندانپزشک باید هر دو سهیم شوند که در مرحله امتحان پروتز به یک زیبایی قابل قبول برسند. مهمترین فاکتورهای موثر در زیبایی پروتز کامل عبارتند از: اندازه، شکل، رنگ، جنس و نوع دندانها، نحوه چیدن دندانها، تعیین پلن اکلوژن نسبت به شاخصهای اناتومیک مانند Ala-Tragus و خط مرکزی بین مردمک چشمها، تعیین Midine صحیح و مشاوره با بیمار است. در این قسمت مشکلاتی را که به زیبایی مربوط می‌شوند مورد بررسی قرار می‌دهیم.

  • برجستگی زیربینی:

در اثر از دست دادن دندانها عمل عضلات لبها و عضلات متصل به آنها تغییر و تخریب می‌شود، چون این عضلات جزو عضلات بیان کننده حالت و وضعیت صورت هستند، با از دست دادن دندانها حالت طبیعی صورت بکلی عوض می‌شود. هر گونه ترمیمی تا حدی در برقراری فانکشن این گروه عضلانی کمک می‌کند ولی باید دانست که عمل این عضلات با توجه به ضخامت فلنج لبیال یا بلندی آنها، همچنین عدم چیدن صحیح دندانها و رعایت نکردن رابطه عمودی صحیح بطور کلی دستخوش دگرگونی می‌شود.

در مواردی که پس از چند هفته استفاده از پروتز بیمار از یک برجستگی (پری) در زیر بینی ابراز عدم رضایت کرد، بایستی لبه‌های لبیال پروتز به اندازه لازم نازک یا کوتاه شوند. (۱۵)

  • فرورفتگی قسمت میانی لب بالا و شیار بین لبی (فیلتروم):

در مواردی که بیمار پس از استفاده پروتز از فرورفتگی بیش از حد وسط لب بالا و شیار بین لبی ابزار عدم رضایت کرد، علت آن کوتاهی یا نازک بودن لبه لبیال است و میتوان این قسمت را بلندتر یا ضخیم تر کرد. (۱۵)

  • لب بالا فرورفته (تو افتاده) است:

چنانچه دندانهای قدامی بالا زیاد به طرف لینگوال چیده شده باشند،

به این ترتیب اهمیت دندانها در زمان خندیدن روشن می‌گردد.

  • مقدار زیادی از دندانها دیده می‌شوند:

ممکن است مشکل بیمار نمایان بودن مقدار زیادی از دندانهایش باشد. این حالت می‌تواند بعلت افزایش ارتفاع عمودی صورت باشد و یا اینکه دندانهای سانترال خیلی پایین آمده باشند و یا دندانهای لترال و کانین خیلی برجسته چیده شده باشند. در این موارد می توان با تراش لبه برنده دندانهای سانترال و برداشتن دندانهای کانین و لترال از روی بیس و داخل چیدن آنها مشکل را برطرف نمود.

  • مصنوعی بنطر رسیدن پروتز:

تامین زیبایی و ظاهری خوشایند بوسیله دندانهای مصنوعی برای بسیاری از بیماران پروتز کامل دارای درجه اول اهمیت می‌باشد. ارزش و اهمیت فوق العاده جنبه ظاهری پروتز کامل، نبایستی از نظر دندانپزشک دور بماند. دندانپزشک با انتخاب دندانهای مناسب چه از نظر رنگ و چه از نظر فرم و چیدن انها در موقعیت و رابطه صحیح با لبها،گونه ها و زبان می‌تواند به هدف خود در خصوص

را راهنمای انتخاب دندانهای مصنوعی قرار دهد.

  • مقدار کمی از دندانها در معرض دید است:

این مشکل در مواردی که پلن اکلوژن بالا، ارتفاع عمودی فکین کم و یا وقتی اوربایت ناکافی است پیش می‌آید.(۱۵)

  • عدم تقارن صورت:

شکایت بیماران در این مورد ناشی از چیدن غلط دندانها و ثبت غلط روابط فکی هنگام رکورد گیری است.

  • رنگ دندانها:

شکایت در این مورد همیشه بخاطر تیره بودن رنگ دندانها می‌باشد که باید به بیمار توضیح داده شود که این امر بعلت تغییرات سن می‌باشد. (۱۵)

بنابراین انتخاب صحیح دندان و چیدن دندانهای قدامی متناسب با سن، جنس، شخصیت و غیره در طبیعی بنظر رسیدن پروتز اهمیت دارد.(۱۵)

بنابراین انتخاب صحیح دندان و چیدن دندانهای قدامی متناسب با سن، جنس، شخصیت و غیره در طبیعی بنظر رسیدن پروتز اهمیت دارد.(۱۵)

هدف اولیه دندانهای قدامی پروتز کامل، زیبا جلوه نمودن پروتز می‌باشد و نقش آنها در فانکشن و ثبات پروتز در درجه دوم اهمیت قرار دارد.

ظاهر تصنعی اغلب پروتزها ناشی از عدم توجه در چیدن دندانهای قدامی می‌باشد.

 

۶ بررسی مشکات مربوط به تکلم

دندانها از اعضایی هستند که در فرم پذیری کلمات نقش موثری دارند. با از دست دادن دندانها، بخصوص دندانهای قدامی، بیمار از نظر تکلم و تلفظ کلمات دچار اشکال می گردد و آنطور که لازم است قادر به بیان خواسته های خویش نخواهد بود.

در اکثر موارد هنگامیکه بیمار برای اولین بار از پروتز

تکلم ناشی از پروتز باشد.

یکی از دلایل عدم موفقیت پروتز ناشی از غلط قرار گرفتن دندانهای قدامی و ایجاد مشکلات صوتی است که در بسیاری از موارد ضخامت کام در این تغییرات اثر چشمگیری دارد.

بنابر آنچه گفته شد،

مدلاژ نهایی، پروتز بایستی از نظر صوتی امتحان شود و در صورت مطلوب بودن، اقدام به پختن آن شود، چون اگر پروتز کاملا مدلاژ نشده باشد بیمار نمی تواند نتیجه نهائی و زیبایی پروتز خود را ارزیابی نماید.

دندانهای مصنوعی با فرم و حجمی که دارند پس از چیده شدن در موقعیت خود و ایجاد هماهنگی بین لبها و دندانهای قدامی، همچنین زبان و دندانهای خلفی، جبران دندانهای از دست رفته را کرده و بیمار را قادر می سازند تا برای تلفظ کلمات و فرم دادن صحیح به آنها، جایگزینی برای دندانهای طبیعی شوند. گذشته از خود دندانها، نکاتی که دندانپزشک باید مورد توجه قرار دهد تا به ترمیم تکلم به بهترین وجه کمک کند بطور خلاصه عبارتند از:

  1. ضخامت بیس پروتز کامل، خصومصا در ناحیه کام سخت نباید طوری باشد که فضای زیادی اشغال نماید زیرا تلفظ بعضی از حروف را مشکل می کند.

ارتفاع عمودی صورت باید

ان با قدامی ترین قسمت کام که آلوئولوس خوانده می شود، یا با سطح لینگوال دندانهای قدامی و لبه کناری زبان با سطح لینگوال و دندانهای خلفی بالا تماس پیدا می کند، مشکلات خاصی ایجاد می شود. از جمله اینکه این حروف ت و د (ز)بطور مشخص ادا نمی شوند و یا شبیه بهم ادا می شوند که بعلت تغییر کانتور کام و چیده شدن پالاتالی دندانهای قدامی بالا می باشد.

 

A ۱) هنگامیکه ت و د مشخص نیستند:

این اشکال بعلت عقب چیده شدن دندانهای ثنایای فوقانی است که بطرف کام نزدیک تر چیده شده اند و هنگامیکه زبان بسرعت با کام تماس پیدا کند، این حروف بوضوح ادا نمی شوند. همچنین ممکن است فاصله بین اکلوزالی کافی نباشد که بایستی ارتفاع عمودی کم شود تا فاصله مناسبی بدست آید.(۹۱)

 

b ۱)هنگامیکه ت و د شبیه هستند:

هنگامیکه دندانهای قدامی بالا بیش از حد پالاتالی چیده شوند حرف ت شبیه به د ادا می شود و بالعکس و همچنین اگر کام یک دست دندان در ناحیه روگا بیش از حد ضخیم باشد نیز چنین ایرادی پیش می آید. (۲۷)

زیرا زبان برای تولید صدای ت باید در شیب دندانهای قدامی بالا قرار گیرد و اگر این دندانها بیش از حد به سمت پالاتال چیده شوند ایجاد اشکال برای زبان جهت تولید این صداها می نماید و زبان بخاطر خارج شدن از این موقعیت خود را بین دندانهای قدامی بالا و پایین قرار می دهد، که این همان وضعیتی است که زبان برای تولید صدای د به خود می گیرد.

همچنین اگر دندانهای قدامی بیش از حد لبیالی چیده شوند حرف د شبیه به ت تلفظ می شود.

۲ – حروفی که برای تلفظ آنها زبان با کام نرم تماس پیدا می کند، مانند (k-q). ضخامت و محل لبه خلفی پروتز کامل مهم می باشد. زیرا سطح پشتی زبانی با این قسمت تماس پیدا کرده و ممکن است حالت تهوع ایجاد کرده و اشکالاتی در تکلم بیمار بوجود آورد. (۲۸)

۷ بررسی مشکلات ناشی از عدم راحتی پروتز و علل آن

بیمارانی که با پروتز کامل درمان می شوند، انتظار دارند که با سهولت و راحتی از پروتز خود استفاده کنند. آنها می خواهند که براحتی صحبت کنند و غذا بخورند. ولی بعنوان مثال چنانچه پروتزها دارای گسترش بیش از حد باشند

احتی و رضایت خاطر و امکان استفاده از پروتز را فراهم آورد.

مشکلات و مسائلی که بیمار بعلت عدم راحتی پروتز از ان شکایت می کند عبارتند از:

  • نواحی زخم شده
  • درد
  • احساس سوزش در ۲۴ ساعت اول یا در طول ۲ هفته اول
  • احساس سوزش در زبان – کام و گلو
  • قرمزی نسوج زیر پروتز یا استوماتیت ناشی از پروتز
  • قرمز آتشین بودن تمامی نواحی مجاور پروتز همراه زبان و گونه
  • جمع شدن غذا زیر پروتز
  • ارتباط بین پروتز، بزاق و ناراحتی های ایجاد شده در دهان (برسی کمیت و کیفیت بزاق)
  • اختلال در گیرنده های حسی
  • آزردگی در عضلات

متن کامل در نسخه قابل خرید موجود است.[/tab][tab title=”قسمت هایی از متن (۸)”]

  • نواحی زخم شده، (در قسمت تحریکات مخاط گفته شده است)

  • درد:

قبل از شروع به بحث باید گفت که درها بر ۲ قسم هستند. I) دردهای لوکالیزه و II) درهای ژنرالیزه.

  1. درهای لوکالیزه:

۱ دردهای لوکالیزه در نواحی مجاور لبه های پروتز: که می توانند بعلت Overextention بوردرها، لبه های تیز و خشن در ناحیه فرنومها، استفاده طولانی مدت از پروتز کامل فوری

بعلل زیر باشد:

a ) وجود سطح ناهموار و برجسته بر روی سطح بافتی پروتز: (مانند ندولهای آکریلی) که باعث در در هنگام فشارهای اکلوزالی و یا در زمانی که پروتز در دهان است میشوند.

  1. b) مال اکلوژن در منطقه ای محدود: وجود انترفرنسهای موضعی در بین دندانهای چیده شده و تداخلهای الکوزالی در intercuspation یا در حرکات طرفی و پیش گرایی فک پایین،

یا آسیب کست اصلی.

d)بدنبال پروتزهای کامل فوری و Ridge Augmentation .

  1. e) وجود ریجهای Knif edge: ناهمواری های موضعی و برجستگی بر روی ریج باقیمانده و ریجهای Knife edge که با بافتهای نرم و نازکی پوشیده شده اند و طی ساخت پروتز ریلیف نشده اند.
  2. f) وجود پاتولوژی.
  3. g) فشار بر سوراخ منتال ( Mentalis) توسط پروتز فک پایین.
  4. h) وجود اندرکاتهای موضعی شدید و درگیری بیش از حد پروتز با آن .(۲۰)

 

۳ درد لوکالیزه در نواحی سطوح مخاطی لبها، گونه، زبان و T.m.j:

که می تواند بعلل زیر باشد:

  1. تحریک بافتها توسط لبه های تیز یک یا چند دندان
  2. گاز گرفتن گونه
  3. گاز گرفتن زبان: بعلت اورجت لینگوالی ناکافی در دندانهای خلفی
  4. گاز گرفتن لب: بعلت کاهش تونیسیته عضلانی یا اورلپ افقی زیاد در چیدن دندانهای قدامی
  5. فشار بیش از حد بیس پروتز بر بافت نرم در ناحیه رترمولرپد و توبروزیته

دردهای Tm.j

 

 

۳ احساس سوزش دهان در ۲۴ ساعت اول یا در طول دو هفته اول:

فاکتورهای متعدی در این مسئله دخیل هستند که عبارتند از:

۱ – نواحی فشار ناشی از قالب گیری نادرست، تاب برداشتن پروتز، فقدان ریلیف در نواحی مانند Exostosis , Torus، تیزیها و برجستگی های استخوانی. این نواحی تحت فشار قرمز شده و حتی زخمی می شوند.

۲ – لبه های ضخیم، تیز و بیش از حد بلند پروتز

۳ – اشکالات اکلوزالی که سبب حرکت بیس پروتز می شود. تماس زودرس در یکطرف قوس دندانی سبب انحراف پروتز به سمت مقابل می شود، که ابتدا در ناحیه شروع تماس احساس سوزش می شود و سپس در هر دو قوس دندانی.

۴ – ریلیف ناکافی روی اندرکاتها

البته در این ناراحتی ها عوامل مختلف و مستعد کننده دیگری نیز وجود دارند، همچون جراحی های وسیع در دهان، بیماری های سیستمیک، اختلالات هورمونال، سو تغذیه و غیره. (۲۸-۱۹-۴۰)

 

۴ احساس سوزش در زبان، گلو و کام:

احساس سوزش در زبان، گلو و کام غالبا ممکن است در افرادیکه از پروتز کامل استفاده می کنند دیده شود. گاهی پروتز تنها یک عامل تسریع کننده است و گاهی نیز مستقیما مسئول آن می باشد.

سوزش زبان و کام اغلب با دوران یائسگی ارتباط دارد. دوران بائسکی همراه با تغییرات هورمونال و فیزیکی بدن و بالاخره منوپوز مشخص می شود. یک دوران مشابه هم در مردان اتفاق می افتد که Maleclimeter نامیده می شود. بهر حال مشخص کردن علت احساس سوزش مشکل است.

سوزش زبان:

آلرژی نسبت به مواد بیس پروتز بعنوان فاکتور اتیولوژیک، تا حدودی حدس زده می شود.

سوزش ناحیه گام و سوراخ چانه ای فک پایین:

بعلت فشار ناشی از عدم ریلیف یا ریلیف ناکافی، بیس پروتز در محل خروج اعصاب و عروق این نواحی می باشد. آزاد کردن نسوج از فشار ناشی از بیس پروتز در محل خروج اعصاب در

قرار دارد که توسط یک لایه بافت همبندی بنام Incisive Papilla پوشیده شده است. عدم ریلیف این ناحیه و نواحی مشابه همچون سوراخ منتال فک پایین منجر به فشار زیاد پروتز بر روی این نواحی مشابه همچون سوراخ منتال فک پایین منجر به فشار زیاد پروتز بر روی این نواحی و کاهش جریان خون و فشرده شدن اعصاب ناحیه می گرد و هنگامیکه عصب تحت فشار باشد یک احساس سوزش غیر قابل قبولی وجود خواهد داشت.

سوراخ منتال نیز در سطح جانبی مندیبول، بین دو دندان پری مولر در حد

عروق و اعصاب سوراخ منتال فشار وارد کرده و باعث درد و سوزش تند و منقطعی می گرد که بطرف لب نیز گسترش می یابد. در نتیجه پروتز پایین نیز بایستی در این ناحیه به اندازه کافی ریلیف گرد.

 

احساس سوزش گلو:

این ناراحتی می تواند به علل زیر ایجاد گردد:

۱ – گسترش بیش از حد در نواحی هامولارناچ و دیستوباکال پروتز بالا و دیستولینگوال پروتز پایین یا بر روی تریگومندیبولار رافه در بالای رترومولرید. بافتهای زخمی در این نواحی بایستی به دقت مورد معاینه قرار گرفته و جهت مشخص کردن نواحی زخمی از مداد کپی یا P.I.P. استفاده نمود.(۳۹-۳۱)

۲ –

و صحیح بنا نمود.

درمان سوزش زبان:

۱ – آموزش صحیح بهداشت دهان و تاکید بر تمیز کردن زبان بوسیله گاز یا مسواک

۲ – اجتناب از غذاهای پر ادویه و دهان شویه های تند.

۳ – در صورت کمبود ویتامین، تجویز Vit A و Vit B12 برای ۳ ماه و قطع کردن برای یک ماه و ارزیابی مجد.

۴ – اگر احتمال اختلال روانی می دهید بیمار را برای مشورت روانپزشکی راهنمایی کنید.

 

 

درمان سوزش مخاط:

در ابتدا بایستی تمام فاکتورهای Etiologic ممکن را در نظر گرفت و سپس:

۱ – تمام منابع و عوامل موضعی و فشارهای بیش از حد دندانهای مصنوعی بایستی کاملا برطرف کردند.

۲ – ارزیابی C.R. بیمار: در صورت لزوم بوسیله سوار کردن مجد پروتز روی آرتیکولاتور قابل تنظیم یک C.O. جدید در هماهنگی با C.R. ایجاد نمود.

۳ – ارزیابی بلندی لبه ها و ثبات پروتز

۴ – در صورت داشتن سو تغذیه یا اختلالات هورمونی راهنمائی های لازم انجام شود.

۵ – پسیکوتراپی توسط روانپزشک.

 

۵ قرمزی نسوج زیر پروتز یا Sr\tomatitia ناشی از پروتز کامل:

این التهاب عوامل اتیولوژیک مختلفی همچون عدم انطباق بیس پروتز، گیر ناکافی، تروما، بهداشت ضعیف، کاندیدوزیس، آویتامینوز و غیره دارد.

Stomatitis ناشی از پروتز، در نواحی دیده می شود که با پروتز تماس مستقیم دارند. در این نوع استوماتیت که در تمام دهان منتشر می شود، نسج به رنگ قرمز براق در آمده و متورم می شود. حدود این ضایعات متورم، کاملا مشخص و همان حدودی است که خود پروتز دارد. در بعضی موارد این ضایعات همراه با برجستگی

و ثبات پروتز در رفع ضایعه کمک بسزایی خواهد کرد. استفاده از داروهای کورتیکواستروئیدئ ئوئ ضد قارچ نیز تا حدودی در بهبود علائم ضایعه موثر است، ولی چون علت اصلی را از بین نمی برد، به مجرد قطع درمان ناراحتی های بیمار از سر گرفته می شود. در نتیجه اگر علت اصلی تقص پروتز است، بایستی آنرا اصلاح کرد و با دارو درمانی نمی توان آنرا برطرف نمود. (۴۴-۶-۳۹)

 

۶ قرمز آتشین بودن تمام نواحی مجاور پروتز همراه زبان و گونه:

این واکنش بیشتر در اثر واکنش الرژیک نسبت به مواد و رنگ بکار رفته در بیس پروتز می باشد.

واکنش آلرژیک نسبت به مواد بیس پروتز بسیار نادر است و بعضی از محققین متعقدند که واکنش آماس مخاط زیرین پروتز نسبت به بیس پروتز بیشتر خیال و تصور است تا واقعیت . Heart Well می گوید: در طی ۳۰ سال مشاهده بیماران با پروتزهای اکریلی هرگز بیماری با واکنش آماس حاد را که نسبت به Patch Test واکنش مثبت داشته باشد، ندیده است.

البته نباید  چنین پنداشت که بیمار نمی تواند نسبت به رزینهای متیل متاکریلات حساسیت داشته باشد، زیرا در همان دوران دو بیمار که هر دو تکنسین لابراتور پروتز بودند، چنین واکنش آلرژیکی را داشته اند، در صورتیکه هیچیک از آنان از پروتز کامل یا پارسیل استفاده نکرده بودند.

بسیاری از محققین تصور می کنند که منومر باقیمانده ناشی از پلی مریزاسیون ناقص و ناکافی، نقش آلرژنی در ایجاد Stomatitis دارد که توسط رزینهای آکریلی ایجاد می شود.

واکنش بافتهای دهان با هر نوع آلرژنی پاتوکنومونیک نیست، ولی می توان آنرا از سایر ضایعات تشخیص داد. از طرفی واکنش نسبت به آلرژن از یک بیمار تا بیمار دیگر متفاوت است و حتی نزد یک بیمار نیز در شرایط مختلف، متفاوت است.

واکنش آلرژیک قبلی، بیمار را برای حملات بعدی مستعدتر می سازد.

 

عمل جویدن، بلع و تکلم نیز ممکن است بعلت ادم زیاد و آماس صورت، لب، مخاط باکال، زبان، لثه و کام مختل شود.

یک واکنش آلرژیک ممکن است به آسانی با سوزش حرارتی یا شیمیایی و یا ضایعات تروماتیک و تحریکی اشتباه شود.

در شرط لازم برای تشخیص واکنش آلرژیک از سایر واکنشا عبارتند از:

a – واکنش باید با برداشتن آرژن (مواد بکار رفته در پروتز یا کلا پروتز) از بین برود.

B – هنگامیکه بافتی مجددا در تماس با آلرژن قرار گیرد واکنش الرژیک در همان ناحیه برگشت نماید و یا Patch test پوستی و مخاطی باید مثبت باشد. (۴۴،۳۸،۳۷،۶)

 

بزاق (Xerostomia)

ب) افزایش ترشح بزاق (Sialorrhoea)

الف) خشکی دهان یا کاهش بزاق ممکن است در نتیجه فاکتورهای متعددی غیر از قرا دادن پروتز کامل جدی در دهان بوجود آید. از جمله تعداد زیادی از بیماریهای سیستمیک، دیابت، آتروفی غد مترشحه، استرس، عفونتهای غدد بزاقی، عوارض جانبی داروهایی همچون داروهای آرامبخش و خواب آور و مشتقات آتروپا – بلادون و غیره می تواند موجب Xerostomia شوند.

Xerostomia موجب، احساس سوزش در بافتهای دهان و زبان شده و متعاقب آن شکافهایی در لب ایجاد می شود، در این حالت مخاط دهان خشک، صاف، شفاف و در مقابل اثر اصطکاکی پروتز حساس و شکننده

و این مسلم است که هر چه فاصله قاعده پروتز با مخاط بیشتر باشد گیر پروتز به مراتب کمتر می شود.

 

۹ اختلال و تغییر در حساسیت گیرنده های عصبی:

این اختلال می تواند بصورت تغییر یا کاهش حساسیت در گیرنده های عصبی باشد که می تواند بعلل زیر باشد:

۱) پوشیده شدن گیرنده های عصبی توسط پروتز بیس آکریلی مانع از احساس کرمای غذا می شود که می توان آنرا با بیس فلزی تعویض نمود.

۲)بهداشت ضعیف دهان

۳) در بیماران مسن عادی است که باید به آنها گفته شود. (۲۰)

 

۱۰ آزردگی در عضلات:

عضلات صورت مسئول حالات متفاوتی هستند که در نیمه تحتانی صورت مشاهده می شود. وقتی منشا و خاتمه عضلات در استخوان باشد، موقعسیت و عمل عضلات محدود است ولی وقتی منشا ان در استخوان و خاتمه ان در رافه یا عضلات باشد تحرک بیشتری دارند.

عضلات حالت دهنده صورت، وارد استخوان نمی شوند بنابراین انها احتیاج به ساپورت از دندانهایی که صحیح چیده شده باشند دارند. دندانهایی که درست چیده شده باشند، معمولا همان موقعیتی را که دندانهای طبیعی داشتند اتخاذ می کنند. چون عمل این عضلاتت خیلی محدود نمی باشد، خیلی راحت است که لبه های پروتز بلند باشد، در نتیجه پروتزی بدست می آید که نه از نظر زیبایی و نه از نظر فانکشن قابل پذیرش نیست.

انقباض عضلات صورت در ناحیه Modiolus باید مورد توجه قرار گیرد. لبه پروتز در

نرمی هستند در کف دهان که روی عضله مایلوهایوئید قرار گرفته اند و حرکات این عضله سبب بالا آمدن این غدد می شوند. در فکهایی که شدیدا تحلیل یافته اند این غدد سطح لینگوال را می پوشاند و ایجاد اشکال می کند.

 

 

۲ـ مروری بر مقالات (Literature Review):

مشکلاتی که در رابطه با پروتز کامل با آن مواجه هستیم بسیار متعدد و ناشی از علل مختلفی هستند.

طبق نظریه آقای Dewey H .Bell میزان پایین سطح علمی رایج، دانش بیولوژی، کارهای تکنیکی و مهارتهای کلینیکی باعث بروز مشکلات عدیده پروتز کامل می‌باشد (۹۲).

 

آقای Kennedy C.A. دو علت عمده را در عدم موفقیت پروتز کامل دخیل می‌دانند. اولی آنکه دندانپزشک از یاد می‌برد که با بافت زنده و فانکشتال کار دارد و دیگری نقض اصول مکانیکی حاکم بر پروتز کامل است که هنگام ساخت پروتز به فراموشی سپرده می‌شود و بدین ترتیب در انتهای کار پروتزی خواهیم داشت زیبا اما با فانکشن نامناسب و غیر قابل قبول (۳۶).

 

آیی در جویدن) به دو دلیل ایجاد می‌شوندک ۱) اکلوژن غلط یا متعادل نشده‌ای که از زمان در دهان گذاردن دست دندانها وجود داشته و ۲) وقوع تغییرات در ساختمانهایی که یک یا هر دو دست دندان را ساپورت می‌کنند که ممکن است همراه با ناهماهنگی اکلوژن یا به تنهایی ایجاد شده باشند.

آقای R. Yemm (Dundee U.K.) می‌نویسد: موفقیت و عدم موفقیت پروتز کامل بخصوص در احیای فانکشن و سازگاری با آن به آمادگی و مهارتهای بیمار بستگی دارد. بدست آوردن و تکامل این مهارتها احتیاج به زمان و توصیه‌های لازم و مکرر دارد.

 

آقایان P. Slagter, Lambertus W. Olthoff  و دیگران معتقدند که قدرت جوندگی و فانکشن پروتز کامل به کیفیت آن و وضعیت محیط دهان و همچنین به عواملی چون سن، وضعیت بافتهای دهان و مقدار تحلیل آن، فاصله بین اکلوزالی، VD و سطح پالیش بستگی دارد.

در مورد عوامل روحی ـ روانی آقای Henry A.Collet در مقاله خود چنین می‌گوید: یکی از دلایل عدم موفقیت پروتز کامل حالات روحی ـ روانی خاص بیمار است، اگر چه پروتز از نظر طراحی و ساخت ایده‌آل باشد.

در این رابطه

رند که عبارت از گرفتن تاریخچه پزشکی، خانوادگی، اجتماعی بیمار است. بدین ترتیب بایستی با پرس و جو علل روحی ـ روانی (مشکلات روحی ـ روانی، خانوادگی، محرومیتها و …) که باعث عدم سازش بیمار با پروتز و بالانتیجه حالت تهوع می‌شوند را یافته و در پی درمان آن باشیم.

آلرژی نیز یکی از مشکلات نادری است که در رابطه با پروتز با آن روبرو هستیم در گزارشات و تحقیقات محتلف بعمل آمده آلرژی

متاکریلات داشته باشد. در تحقیقات آقای Z.D.Stysiak آمده است که دو مورد که هر دو تکسنین لابراتوار پروتز بودند چنین واکنش آلرژیکی داشتند، در حالیکه هیچکدام از آنها از پروتز کامل یا پارسیل استفاده نمی‌کردند (۵). ایشان چنین نتیجه گرفته‌اند که آلرژی نسبت به پروتزهای آکریلی بسیار نادر است و در بیمارانی مشاهده می‌شود که کلا سابقه آلرژیک نسبت به مواد مختلف را دارا هستند. عواملی که ممکن است باعث واکنش آلرژیک شوند عبارتند از: خود بیسهای آکریلیک یا موادی که (منومر) هنگام پلی مریزاسیون ناقص و ناکافی در پروتز باقی می‌ماند و ایجاد استوماتیت می‌کند (۶).

 

آقای Floystrand. F. در سال ۱۹۸۶ تحقیقاتی روی فشارهای عضلانی وستیبولار و لینگوال بر پروتزهای کامل فک بالا انجام داد.(۴۷)

عملکرد بافت نرم برگیر پروتزهای متحرک تاثیر می‌گذارد. (با اعمال فشار بر علیه سطح صیقل داده شده) اندازه این فشارها بر پروتزهای کامل فک بالا تحت شرایط آزمایشی مورد مطالعه قرار گرفت.

پنج استفاده کننده از این پروتزها در این مطالعه شرکت کردند. Mini.a tore pressure transducer در ۹ نقطه گزیده شده بر سطح صیقل داده شده پروتز

بسیار باریکی transdu ها را به منبع تغذیه و تجهیزات ضبط و نمونه‌گیری متصل نمود. Transdocerها بارگیری شد. بالاترین درجات در منطقه تو بروزیته ضبط گردید. (Stkpa).

درجات متوسط در محدوده خط لرزش ضبط گردید (۲۴kpa) و پائین‌ترین فشار بر روی فلنچ‌های وستیبولار ضبط گردید.

 

آقای Wang HY در سال ۱۹۹۰ مطالعه کلینیکی روی گسترش فلنج لبیوباکال در پروتز متحرک انجام داد.(۴۸)

در این مطالعه ۲۶ بیمار بی‌دندان در فک پائین که دچار تحلیل شدید و آتروفی ریج استخوان فک شده‌اند، به وسیله پروتز متحرک همراه گستردگی فلنج لبیوباکال تحت معالجه قرار گرفتند که این کار از راه گستردن قالب تا ناحیه ریج ابلیک خارجی، تو بر کل جنیال، برجستگی چانه‌ای و تا حدودی از فضای تحت زبانی انجام گردید.

نتیجه نشان داد که این پروتزها از لحاظ گیر و ثبات و ساپورت بسیار بهتر از دست دندانهای معمولی متداول هستند توانایی جویدن عضلات، نیروی گاز گرفتن و فضای تکیه گاهی دست دندان بسیار تقویت شد.

تفاوت آشکاری بین ارتفاع ریج فکی فک پایین در این دست دندانها و دست دندانهای معمولی متداول، پس از یک سال وجود ندارد.

 

فشارهای عضلات روی سطح پوئین شده زبانی و گونه‌ای در دست دندانهای فک پائین.

 

آقایان Kotkin H و slabbeet JC در سال ۱۹۸۷ مطالعاتی روی موقعیت زبان در ارتباط با قالبهای مندیبولار بی‌دندان انجام دادند.(۴۹)

در این مطالعه یک سری تری قابل تنظیم و دارای تحرک آسان بعنوان

نیست. به هر صورت روش جهت‌گیری شیب لینگوالی از سوی یافته‌های فیزیولوژیکی حمایت شده و می‌تواند نتایج کلینیکی قابل قبولی را میسر سازد.

 

 

 

 

آقایان Zhang P , XuJ. در سال ۲۰۰۳

مطالعه‌ای بر روی ثبات وگیر پروتزهای کامل Linear acclusal انجام دادند. (۵۰)

هدف: درک و مشاهده ثبات وگیر پروتزهای کامل Linear occlusal با استفاده از بررسی احساسات شخصی بیمار و میزان نیروی گیر، روشها: نیروهای گیر ثابت ماکزیلاری و پروتزهای مندیبولار در ۲۵ بیمار دارای پروتزهای Linear occlusal با استفاده از dynamometri گیر HZ-1 اندازه‌گیری شد احساسات شخصی بیماران در مرحله کاربردی بصورت همزمان بوسیله پرسشگر بررسی گردید.

نتایج: پروتزهای Linear occlusal گیر خوبی را در مرحله ثابت و متحرک از خود نشان می‌دهند در میان بیماران دارای

RRR متوسط یا کوچکی داشتند از خود نشان دادند. ارتباط مستقیم و عینی بین احساسات شخصی و مقادیر نیروهای گیر پروتزهای مندیبولار وجود ندارد. احساسات شخصی بیماران دارای پروتزهای Linear occlusal جدید خیلی بهتر از آنهایی بود که پروتزهای آناتومیک الکوزان قدیمی داشتند.

نتیجه: پروتزهای Linear occlusal کارکردهای پروتزها را با استفاده از افزایش ثبات در طی حرکت جویدن بهبود می‌بخشد.

 

آقایان Heath MR و Mallry GP و Farrin Aj و Basket RM و Corrigan Pj در سال ۲۰۰۲ مطالعاتی در مورد پیشرفت و توسعه روشی برای ارزیابی کاربردی پروتزها انجام دادند.(۵۱)

اهداف: برای طراحی و معتبر نمودن روشی برای ارزیابی پروتزهای کامل از نقطه نظر کاربردی

نمونه‌ها: نمونه تصادفی از ۴۰ نفر از افراد دارای پروتز کامل که در این مطالعه شرکت کردند.

مکان: دپارتمان کلینیکی دانشگاهی پروتز دندانی.

 

آگاهی داشتن قبلی از شکایات بیماران.

طرح: ما ۹ فاکتور کلینیکی از کیفیت کاربردی و معیارهای علمی بهمراه درجه‌بندی و معیارگذاری دو سویه را تعریف نمودیم. ما نمرات را برای این فاکتورها به منظور بررسی قابل اعتماد بودن دو جانبه آنالیز نمودیم.

 

نتایج: این مطالعه بصورت موفقیت آمیزی نشان می‌دهد این روش که ما آن را ارزیابی کاربردی پروتزها (FDA) می‌نامیم می‌تواند اعتماد خوبی را برای آزمایشگر فراهم سازد و بنابراین می‌تواند بطور جداگانه بعنوان ابزار تشخیص متداولی مورد استفاده قرار گرفته و برای بررسی ارتباط بین کیفیت‌های پروتز و نتایج کاربردی همانند سختی خوردن و انتخاب رژیم غذایی مورد استفاده قرار گیرد.

 

آقایان Orstavik js , Floystrand F در سال ۱۹۸۴ تحقیقاتی در مورد گیر پروتزهای کامل ماکزیلاری در ارتباط با کاربرد بافت نرم انجام دادند.(۵۲)

در این مطالعه تاثیر زبان آزاد، لب و کارکرد گونه بر روی گیر پروتزهای کامل ماکزیلاری بر روی ۵ دارنده پروتز مجرب و کهنه کار مورد

کلی را پاسخگو باشند. به این معنا که در جلوی بالای ریج باقیمانده الویولار قرار داشتند. گیر بعنوان مقاومتی نسبت به بارهای بیرون کننده تلقی می‌شد و بصورت عمودی نسبت به لبه اصلی و مشخص کننده دندانهای پیش مرکزی قرار داشتند و از یک ضبط کننده نیروی بسیار ریزی استفاده شد. تمام شرکت

بر روی بخش خلفی پروتز بطور محسوس گیر را کاهش داد. ارزیابی بارهای جلویی بعد از کاهش محسوس گسترش پروتز نشان داد که زبان عمدتا از طریق فشار بر روی مناطق توبر عمل می‌کند. فشار زبان بر روی بخشهای مرکزی سقف دهان و فشار لب و گونه بر روی فلنج و ستیبولار بنظر می‌رسد از اهمیت کمتری برخوردار باشند.

 

آقایان Schiesser Fj , Beresin VE در سال ۱۹۷۶ مطالعاتی در مورد ناحیه خنثی در پروتزهای کامل انجام دادند.(۵۳)

فلسفه ناحیه خنثی بر این مفهوم استوار است که برای هر بیمار در فضای پروتز ناحیه ویژه‌ای وجود دارد که فعالیت عضلات پروتز را جابجا ننموده و جایی است که نیروهای بوجود آمده بوسیله زبان بوسیله نیروهای تولید شده توسط لب‌ها و گونه‌ها خنثی می‌شوند.

تاثیر موقعیت دندانها و کانتور فلنج‌ها بر روی ثبات پروتز برابر یا بیشتر از تاثیر سایر فاکتورهاست. ما نباید متعصب بوده و اصرار داشته باشیم که دندان در برجستگی ریج یا در باکال و لینگال ریج جاگذاری شود. دندان باید بر اساس روشی که عضلات دیکته می‌کند جاگذاری شود و این مطلب در بیماران مختلف فرق می‌کند. جاگذاری دندان مصنوعی در ناحیه خنثی دو هدف را بدنبال دارد. اول: دندان با فعالیت معمول ماهیچه تداخل نخواهد داشت و دوم نیروهای وارد شده از سوی عضلات بر روی پروتزها برای ثبات و گیر خوشایندتر و مطلوبترند.

 

آقایان ohkubo C , Hosoi T در سال ۱۹۹۹ مطالعاتی تاثیر تغییر وزن پروتزهای کامل مندیبولار بر جویدن و ثبات انجام دادند.(۵۴)

طرح مساله: در مورد اینکه آیا وزن پروتز با گیر و ثبات پروتز کامل مندیبولار در ارتباط است یا خیر، مطالب اندکی در دست است.

هدف: این مطالعه حرکات فک، گیر پروتز، ثبات و راحتی را در پروتزهای کامل مندیبولار سبک و سنگین مقایسه می‌کند.

مواد و روشها: پروتزهای کامل مندیبولار ۱۲ مورد بیمار با استفاده از رزین پلی متیل متاکریلات تکثیر گردید. پروتزهای سنگین دارای وزن‌هایی بین ۲۰ تا ۶۰ گرم بودند و پروتز سبک وزن با استفاده از موم به جای weights پر شده بودند حرکات جویدن (هر دفعه ۳ بار) و پایداری پروتز (هر دفعه ۵

تاثیر قرار نگرفتند. ۵ بیمار پروتز سنگین و ۴ بیمار پروتز سبک را برای راحتی ترجیح دادند و ۳ بیمار هیچ انتخابی را انجام ندادند.

نتیجه‌گیری: وزن یک پروتز کامل مندیبولار خوب جاگذاری شده بر روی حرکات فک، ثبات پروتز و یا انتخاب بیمار تاثیری نداشت.

 

آقایان Tsichlakis K و Lambadakis J و Karkazis HC در سال ۱۹۹۷ مطالعاتی در مورد ارزیابی سفالومتریک تغییرات در پیوستگی و اتصال مندیبولار بعد از ۷ سال استفاده از پروتز انجام دادند. (۵۵)

هدف: ارزیابی اتصال و پیوستگی مندیبولار در طی ۷ سال استفاده از پروتز کامل بدنبال کشیدن دندان‌های طبیعی قدامی.

طرح: مقایسه میان ارزیابی‌ها در ۴ موقعیت متفاوت در مطالعه سفالومتریک صورت گرفت.

مکان: مطالعه در دانشکده دندانپزشکی دانشگاه آتن صورت گرفت.

موارد «نمونه‌ها»: ۱۵ بیمار دارای پروتز کامل (۵ زن و ۵ مرد) با متوسط سن ۲/۵۳ در ابتدای مطالعه.

ارزیابی‌ها: ارزیابی‌های خطی و ناحیه‌ای پیوستکی مندیبولار

از دست دهی استخوان سریعتری در طی ۲ سال اول استفاده از پروتز از خود نشان دادند. رویهم قرار گرفتن tracing ها تغییر انفرادی قابل ملاحظه‌ای را در تغییرات پیوستگی و اتصال مندیبولار نشان داد.

نتیجه‌گیری: نتایج با یافته‌های سایر نویسندگان مطابقت داشت و کاهش مداوم و تغییر زیادی را در استخوان الویولار مندیبولار بعد از کشیدن دندان طبیعی و استفاده از پروتزهای کامل نشان می‌داد.

 

آقایان Kawazoe T و Tanka M و Lmai A و LuL و Wu S و Shi SG مطالعاتی در سال ۱۹۹۸ در مورد قابلیت تحمل فشار مخاطی در دارندگان پروتز کامل انجام دادند.(۵۶)

هدف: هدف این مطالعه بررسی قابلیت تحمل فشار مخاطی در دارندگان پروتز کامل می‌باشد.

روشها: حداکثر نیروی گاز گرفتن MBF در ۳۱ بیمار داوطلب دارای پروتز کامل بوسیله ابزار منیاتوری اندازه‌گیری گاز گرفتگی و دسته‌ای از وسایل تحمل مرکزی اندازه‌گیری شد. ناحیه تحمل فشار مورد بررسی در مندیبل (PAM) از طریق قالبگیری سطح پروتز کامل مندیبولار اندازه‌گیری گردید. نویسندگان قابلیت تحمل فشار (SBA) مخاطی را در دارندگان پروتز کامل از طریق فرمول MBF/ PAM ارزیابی نمودند.

نتایج: نشان دادند که ارتباط مستقیم مثبتی بین MBF (متوسط ۱۵٫۱۳ hg در مردان و ۱۱٫۳۹hgدر زنان) و PAM(متوسط ۱۷٫۱۵Cm2 در مردان و ۱۴٫۴۶Cm2 در زنان) وجود داشته و تفاوت محسوسی بین متوسط SBA در مردان (۰٫۸۹ hg/Cm2) و متوسط SBA در زنان (۰٫۷۹ hg/Cm2) وجود ندارد. ارزش میانگین حداکثر فشار تحمل شده بوسیله منطقه بی‌دندان مندیبولار (۰٫۸۴hg/Cm2) 82 Kpa بود.

نتیجه‌گیری ها: SBA پارامتر با ارزشی برای طراحی اکلوژن و تقویت ساختار پروتز و همچنین انتخاب حداکثر بار در قسمت‌های مکانیکی پروتزهای کامل می‌باشد.

 

آقایان Bhaqat S, Adams D در سال ۱۹۹۹ مطالعاتی در مورد افزایش امنیت پروتز فک پایینی با استفاده از سیستم Myoloc انجام دارند.(۵۷)

هدف از مطالعه: ارزیابی اینکه آیا سیستم Myoloc پایداری پروتز کامل مندیبولار را افزایش می‌دهد یا نه.

روش: پروتزهای متحرک در طی فعالیت حرکت نموده و ایجاد درد و ناراحتی برای بیماران و در نتیجه کاهش ایمنی پروتز

دادن ایمنی پروتزهایشان نشان دهند. بدنبال آن کپی‌هایی از پروتزهای مندیبولار گرفته شد و بالهای Myoloc به پروتزها اضافه گردید. ایمنی پروتز بار دیگر ثبت شد. دو پاسخ از لحاظ آماری با یکدیگر مقایسه شده و برای تشخیص بهبود محسوس آنالیز گردیدند.

نتیجه: یک پیشرفت و بهبود آماری محسوس در ایمنی پروتز بعد از اضافه نمودن باله‌های Myoloc در پروتز مندیبولار دیده شد.

نتیجه‌گیری: سیستم Myoloc ثبات پروتز کامل مندیبولار را افزایش داده و زمانیکه روشهای مثبتی از فراهم نمودن ثبات کافی برای پروتز ناتوان هستند مفید می‌باشد و این موضوع باعث خواهد شد تا دیگر جراحی برای بیمار لازم نباشد.

 

آقای Roedema WH در سال ۱۹۹۹ مطالعاتی در مورد مقایسه بین دو روش اندازه‌گیری فشارهای ناشی از جویدن ناشی از پروتزها با پهناهای متغیر اکلوزال انجام داد.(۵۸)

فشارهای ایجاد شده در طی جویدن با پروتزهای دندان متحرک بوسیله دو روش اندازه‌گیری گردید.

این مطالعه پیشگام (۱) روش فشار حداکثر را در اندازه‌گیری فشار با روش اندازه‌گیری انحنای مکمل (۲)

صفحه اکلوزال را نشان می‌داد. یک رابطه مستقیم مشابه بین فشار کل ریج و پهنای اکلوزالی بصورت آماری بوسیله روش منحنی مکمل و بصورت گرافیکی توسط هر دو روش نشان داده شد.

 

آقایان oqata. K , Satoh M در سال ۱۹۹۵ مطالعاتی در مورد مرکز و بزرگی نیروهای عمودی در دارندگان پروتز کامل انجام دادند.(۵۹)

هدف از این مطالعه امتحان مرکز و بزرگی قسمت عمودی نیروهای اکلوزال در دارندگان پروتز کامل در طی فعالیتهای مختلف با استفاده از روش تازه و جدید می‌باشد. یک پروتز کامل پایین به بخشهای بالا و پایین موازی با صفحه اکلوزالی تقسیم شد. این قسمتها بوسیله چهار transducer نیرو به هم متصل شده‌اند که در اولین پرمولر و دومین

یق نیروهای ثبت شده بوسیله چهار transducer محاسبه گردید. حداکثر خطای مرکز ۱mm و حداکثر خطای بزرگی ۴ درصد بود. مرکز بین اولین مولر و وسط قوس بی‌دندانی مشاهده شد. حداکثر اندازه متوسط نیروها در طی جویدن ۶۵-۱۱۰N بود.

 

آقایان jooste CH , Thomas Cj در سال ۱۹۹۲ مطالعاتی در مورد تاثیر گسترش رترومایلاید بر ثبات پروتز کامل مندیبولار انجام دادند.(۶۰)

در قالبگیری کلینیکی بود که گسترش رترومایلاید در پروتزهای کامل مندیبولار با ثبات و پایداری ارتباط پیدا می‌کرد. این فرضیه در ۶ نفر بوسیله سینوگرافی و گذاشتن یک نشانگر فلزی

تاثیر ثبات بخشی بر روی پروتزهای کامل مندیبولار دارد.

 

آقایان Cardash H Moskona D, و Wolff A در سال ۲۰۰۳ تحقیقاتی در مورد رابطه میان رضایت بیمار با پروتز کامل و کیفیت پروتز شرایط دهانی و نسبت جریان غده های Sub linqual و sub mandibular   انجام دادند.(۶۱)

هدف: هدف این مطالعه امتحان ارتباط بین رضایت بیمار با پروتز کامل و پارامترهای کیفیت پروتز، شرایط دهانی و میزان جریان غده‌های ساب مندیبولار و ساب لینگوال بزاقی می‌باشد.

روشها: پارامترها بر روی ۵۰ دارنده پروتز با استفاده از اندازه‌های همسان و جمع کننده بزاق ساب لینگوالی و ساب مندیبولاری ارزیابی گردیدند.

نتایج: بیشتر بیماران دارای دارو درمانی کاهش جریان بزاقی (متوسط ۰٫۰۲۴ mh/min غده: SD 0.040) داشتند. میزان جریان بزاقی ساب مندیبولار و ساب لینگوالی از لحاظ آماری با پارامترهای رضایت ۶ پروتز مطابقت داشت: گیر و راحتی پروتز ماکزیلاری، گیر و راحتی پروتز مندیبولار، قابلیت‌های جویدن و حرف زدن خاصیت ارتجاعی ریج باقیمانده الویولار، فرم ریج ماکزیلاری و کیفیت پروتز بطور آشکاری با رضایت مندی از پروتز مرتبط نبود. خصوصیات عضلات بطور محسوسی تنها با گیر پروتز ماکزیلاری مرتبط بوده و فرم ریج مندیبولار با راحتی در ارتباط بود.

نتیجه‌گیری: میزان جریان بزاقی ساب لینگوالی و ساب مندیبولاری فاکتور مهمی در رضایت از پروتز می‌باشد. گیر پروتز ماکزیلاری با خصوصیات عضلات دهانی مرتبط بوده و راحتی پروتز مندیبولار با فرم ریج مندیبولاری ارتباط مستقیم داشت. رضایت از پروتز تحت تاثیر سایر پارامترهای مرتبط با کیفیت پروتز و پارامترهای آناتومیک قرار نداشت.

 

آقایان Thomas GA و Leehner SK در سال ۱۹۹۹ مطالعاتی در مورد تغییرات ناشی از فرآیند جاگذاری و پروتزهای مندیبولار انجام دادند.(۶۲)

نشان داد و بزرگترین جمع شدگی در مسیر قدامی خلفی در امتداد فلانژهای لینگوالی اتفاق افتاد. تفاوتها در جمع شدگی در نقاط مختلف ارزیابی شده نشان داد که مواد پروتز در طی درمان پیچیده شده‌اند و تغییرات کیفی پایانی بعنوان نواحی فشار در مناطق دیستو لینگوالی و انترولبیال پدیدار می‌شوند.

 

آقایان Utz KH و Fuhr K و Link I و Muller F در سال ۱۹۹۵ مطالعاتی بر روی سازگاری به پروتزهای کامل قسمت دوم: حساسیت لامسه‌ای و Sterognosis دهانی انجام دادند.(۶۳)

جذب دهانی بالا بنظر می‌رسد که با سازگاری ضعیف به پروتزهای جدید ارتباط داشته باشد.

هدف از این مطالعه ارزیابی Sterognosis دهانی و حساسیت لمسی در بیماران بی‌دندان و ارتباط‌دهی آنها به سن بیماران و قابلیت سازگاری به پروتزهای جدید می‌باشد. به مجموع ۶۷ بیمار ۲ تا ۳ هفته قبل از آزمایش پروتزهای کامل جدید داده شد. از ۵۴ بیمار Sterognosis دهانی با ۱۲ قطعه نمونه مختلف ارزیابی گردید که بصورت غیر آشکار بر روی زبان قرار داده شده و بایستی تشخیص داده می‌شد. در ۳۸ بیمار حساسیت لمسی با استفاده از نوار مسی در ناحیه پرمولر تعیین گردید. قابلیت سازگاری بوسیله پرسشگر بررسی شد. بنظر می‌رسید حساسیت لمسی با سن و فقدان قابلیت سازگاری تطابق نداشته باشد. هر دو مورد سازگاری و حساسیت لمسی دهان بطور محسوس در بیماران دارای گیر کم و ضعیف پروتز پایین پایین‌تر بود. در نتیجه نتایج نمی‌تواند از ارتباط بین Sterognosis دهانی بالا و مسائل سازگاری حمایت کند. بهر صورت گیر خوب پروتز فرآیند سازگاری را تسهیل می‌کند.

 

آقایان Kalk W و Mulder j و Van Rossaum GM و de Baat C و Van Aken AA در سال ۱۹۹۵ مطالعاتی در مورد شرایط پروتزی و رضایت از پروتزها انجام دادند.(۶۴)

این مطالعه مفهوم شرط پروتزی را معرفی نموده و دو مفهوم ارزیابی حرفه‌ای کیفیت پروتز کامل و کیفیت ریج باقیمانده

نمونه‌ای متوالی از دارنده ۱۳۱ پروتز کامل در این مطالعه شرکت داشتند.

مکان: دپارتمان پروتز دندانی Greek.

تداخل‌ها: تمام شرکت کنندگان و پروتزهایشان تحت بررسی کلینیکی قرار گرفتند.

طرح: ارزیابی کاربردی پروتزها FAD یک معیار ۱۰ آیتمه برای تشریح فاکتورهای کلینیکی کیفیت پروتز مورد

می‌سازد که اندازه کلی آن می‌توانست بعنوان معیاری برای کیفیت پروتزها مورد استفاده قرار گیرد.

نتایج: هر دو توافق آزمایشگر داخلی و واسطه برای تمام ۱۰ معیار دوگانه همه خوب یا خیلی خوب بود. آزمایشگر واسطه دارای ارزشهای Kappn 0.72 تا ۰٫۹۱ بود و ارزشهای آزمایشگر داخلی ۰٫۷۲ تا ۰٫۹۹ بود. آنالیز آماری نشان داد که۷ آیتم طرح کلی اندازه‌گیری می‌توانست شکل بگیرد که از لحاظ حاشیه‌ای دارای ثبات داخلی (اعتبار) بهتری بوده و با سوالهای کمتر اعتبار ساختاری بهتری داشت.

نتیجه‌گیری‌ها: معیارهای FAD را می‌توان برای دادن قابلیت تکرار خوب مورد استفاده قرار داد. سازگاری ایجاد شده در طرح کلی اصلی اگر بوسیله مطالعات جدید تایید شود، باعث افزایش کاربردی بیشتر معیار FAD برای

پروتز بر کیفیت زندگی آسان خواهد شد.

 

آقایان Watson CJ ,Walsh T در سال ۱۹۷۶ مطالعاتی در مورد پروتز کامل مندیبولار فرم یافته ماهیچه‌ای انجام دادند.(۶۶)

در این مطالعه روشی ارائه شده است که سیستم ماهیچه‌ای بیمار برای تشخیص موقعیت دندان و گسترش فرم و ضخامت پایه پروتز بکار گرفته می‌شود. از ۳۰ بیمار تست شده ۲۸ نفر آنها ثبات پروتز پایینی‌شان بهبود یافت.

 

آقایان Vvxtson ej , Wuggett R  مطالعاتی در سال ۱۹۸۷ در مورد فشارهای ثبت شده در سطح پایه مخاطی پروتز در دارندگان پروتز کامل انجام دادند.(۶۷)

این مطالعه فشارهای ثبت شده در سطح مخاط پایه پروتز را در ۴ بیمار بدون دندان گزارش می‌دهد. چهار مکان انتخاب گردید با نامهای a) منطقه پالاتال میانی در بالای پروتز کامل b) لبیال نسبت به میدلاین پروتز کامل c) مستقیما زیر چپ پایینی d) اولین دندان مولر است.

مطالعه تکثیر و تولید مجدد اندازه‌های فشار بدست آمده را در زمان فعالیت جویدن بیماران نسبت به دو غذای تست شده (هویج و بادام زمینی و

نشان دادند که تاثیرات متفاوتی بر روی اندازه‌های فشار ثبت شده و مدت زمان تناوب جویدن دارند. بیمارانی که در طی تناوب جویدن لقمه غذا را از سمتی به سمت دیگر منتقل می‌کنند بر نتایج قابل تکرار ناشی از tramsducer های پروتز فک پایین تاثیر گذاشتند.

 

آقایان Cliffond T, Coopea C , Lamey PJ و al Quran F در سال ۲۰۰۱ تحقیقاتی در مورد تاثیر فاکتورهای روانی بر پذیرش پروتزهای کامل انجام دادند.(۶۸)

اهداف: ارزیابی تاثیر فاکتورهای روانی بر پذیرش پروتزهای کامل در جمعیت دارنده پروتز از لحاظ کلینیکی رضایت بخش بود.

طرح: از بیماران خواسته شد تا فرمهای شخصی را پر نموده و همچنین پروتزهای خود را با استفاده از پرشگر رضایت از پروتز ارزیابی نمایند.

مکان: بررسی در کلینیک پروتز در بیمارستان آموزشی صورت گرفت.

نمونه‌ها: بیماران از آنهایی انتخاب شدند که دارای پروتزهای کامل جدید ساخته شده در دپارتمان در طی دو سال گذشته را دارا بودند.

معیارهای اصلی بدست آمده و تداخلات ابتکار فردی سوالاتی را مشتمل بر ۲۴۰ فاکتور در بر می‌گرفت که ۵ محدوده شخصیتی را در خود داشت. رضایت از پروتز در طرح ۹ فاکتور با ۴ نوع پاسخ Likert برای هر کدام همراه بود.

نتایج: یک گروه ۱۶ درصدی بطور دائم از پروتزهای خود شکایت داشتند. آنالیز آماری نشان داد که فاکتورهای شخصیتی بویژه بیماری عصبی رابطه محسوسی با رضایت از پروتز دارد.

نتیجه‌گیری: فاکتورهای روانی تاثیر محسوسی بر رضایت از پروتز داشته و پرسشنامه‌ها در پیش‌بینی مشکلات بالقوه دارندگان پروتز مفید و سودمند می‌باشد.

 

آقایان ohquri T. Kawano F, Lchikawa T, Matsumoto N در سال ۱۹۹۹ تحقیقاتی در مورد تاثیر طرح اکلوزال بر توزیع فشار زیر یک پروتز کامل انجام دادند.(۶۹)

هدف: هدف از این مطالعه تخمین و محاسبه این نکته است که کدام اکلوژن بهترین شرایط را برای توزیع فشار بر ساختار حمایتی زیر یک پروتز کامل را هنگام برخورد غذا فراهم می‌سازد. روشها و مواد: پروتزهای کامل شبیه سازی

توزیع فشار در مدل مندیبولار دهان بی‌دندان با ضخامت ۱۰۵mm بافت مصنوعی زیر یک پروتز کامل در هنگام له کردن سه غذای مختلف غذای نرم (Kamaboho)، پسته و بادام زمینی و هویج ثبت گردید.

اندازه‌های فشار متوسط در هر نقطه ارزیابی شده و نیروی لازم برای هر تست با استفاده از آنالیز یکطرفه واریانس ۰٫۰۵ = یا P< که نمایانگر بزرگی آماری بود مورد مقایسه قرار گرفتند.

نتایج: نیروی لازم برای له کردن یک غذای نرم یا هویج در منطقه مولار چپ در اکلوژن تک صفحه‌ای بطور محسوسی بزرگتر از نیروی لازم در بالانس اکلوژن یا اکلوژن لینگوالایز

این نتایج نشان دادند که در بالانس اکلوژن و اکلوژن لینگوالایز یک نیروی بزرگ اکلوزالی برای له کردن غذای سخت لازم نیست و فشار به بافتهای حمایتی کوچکتر از اکلوژن تک صفحه‌ای است.

 

آقایان Muller F, Heath MR , Ferman AM , Davis GR در سال ۲۰۰۲ تحقیقاتی در مورد تعدیل جویدن در طی شل شدن آزمایشی پروتزهای کامل انجام دادند.(۷۰)

هدف: کشش در هنگامیکه پروتزهای کامل اولین بار جاگذاری شدند بدست می‌آید ولی در طی ماههای بعد از جاگذاری هنگامیکه بطور تصاعدی بوسیله کنترل ماهیچه‌ای پروتز کامل می‌شود کاهش می‌یابد. هدف از این مطالعه بررسی اندازه‌ای است که الگوهای جویدن بوسیله فقدان آزمایشی گیر فیزیکی تغییر می‌یابند.

مواد و روش‌ها: هفت داوطلب بی‌دندان نسخه ماکزیلاری پروتزها را

بوضوح به جویدن خود بدون وقفه ادامه دادند. بهر صورت در طی تزریق هوا گردش‌های فک پایین کمی آهسته‌تر شد (غیر محسوس) و واریانس کاهش یافته‌ای را نشان داد ۰۵ = یا P< فعالیت ماهیچه‌ای بطور محسوسی انفجارهای طولانی‌تر را نشان داد  ۰۵ = یا P< و حداکثر فعالیت بعدا در چرخه رخ داد (نامحسوس).

نتیجه‌گیری: از بین رفتن ناگهانی گیر پروتز بنظر می‌رسد آغازگر یک تعدیل موثر و ناگهانی الگوهای فعالیتی ماهیچه‌ای باشد.

متن کامل در نسخه قابل خرید موجود است.[/tab][tab title=”قسمت هایی از متن (۹)”]

آقایان Goyal BK, Greenstein P در سال ۱۹۸۲ تحقیقاتی در مورد شکل‌گیری فعالیتی قوسی پالاتال برای بهبود و حرف زدن با پروتزهای کامل انجام دادند. (۷۱)

در این روش برای تشخیص کاربردی فرم قوس پالاتال پروتزهای ثابت ماکزیلاری  تشریح گردید. این کار را می‌توان در مرحله آزمایشی ساخت پروتز انجام داده و در پروتز شکل یافته ترکیب نمود بطور جایگزین این روش می‌تواند در زمان جاگذاری انجام گیرد و قوس پالاتال بوسیله رزین آکریل پلیمریزه شکل یافته است. نوع صحبت کردن بدست آمده بسیار طبیعی تر بوده و زمان انتظار و دوره آموزش بعد از جاگذاری پروتز را نیز نخواهد داشت. بدلیل اینکه اصلاح قوسی پالاتال در اثر تماس کاربردی زبان در طی حرف زدن پدید می‌آید زبان مجبور نیست به حضور پروتز برای بدست آوردن طریقه صحبت کردن نرمال سازگاری یابد. علاوه بر این مهارت‌های ویژه‌ای برای دستیابی به نتایج موفقیت‌آمیز الزامی نخواهد بود.

 

آقایان Friedlander AH , Renner RP در سال ۱۹۷۷ تحقیقاتی در مورد resection انتخابی تحرک ماهیچه‌ای Circumoral برای بهبود ثبات پروتز مندیبولار انجام دادند.(۷۲)

در این مطالعه روش ترکیبی جراحی ـ پروتزی برای درمان پروتز پایین غیر ثابت بسته به عدم هماهنگی مکانی بوسیله تحرک ماهیچه‌ای Circumoral پیشنهاد گردید. این روش نیروهای ثبات دهنده زبان و ماهیچه‌های obiculansoris را افزایش داده در عین حالیکه نیروهای جابجا کننده ماهیچه‌هایی که در بالای تاج ریج باقیمانده قرار دارند را از بین می‌برد.

 

آقایان Luschei E و Roecker EB و Wood J و Levine R و Robbins J در سال ۱۹۹۵ تحقیقاتی در مورد تاثیرات سن بر ایجاد فشار لینگوالی بعنوان یک ریسک فاکتور برای dysphagia انجام دادند.(۷۳)

پیش زمینه: فعالیت زبان نقش حیاتی در دهان و فازهای حلقی بلع دارد. در این

به مغز و فعالیت بلعی برداشته شد.

روش‌ها: فشارها در سه موقعیت لینگوالی در طی فعالیت حداکثر ایزومتری و در طی بلع‌ها بزاقی (نوک، متغیر و dorsum). نظم و تناوب فعالیتی تصادفی بوده و نمونه‌ها در ازای هر موقعیت جاگذاری سه بار آزمایش را انجام دادند. علاوه بر این ۱۲ عکس MRI از ده بیمار جوان (متوسط سن ۲۵ سال) گرفته شد و از تمام ۱۵ بیمار پیرتر (متوسط سن ۷۵ سال) نیز عکس برداری شد.

نتایج: حداکثر فشارهای ایزومتریک بطور محسوس در بیماران جوانتر در تیغه زبان بیشتر و بزرگتر بود (P = .002) در جائیکه فشارهای حداکثر بلع در هر دو گروه سنی شبیه به یکدیگر باقیمانده بود. با مقایسه بیماران در موارد فشارهای بلع و فشارهای حداکثر ایزومتریک، معیاری از ظرفیت ذخیره‌ای، اندازه‌های کاهش مختلفی را در تیغه زبان در گروه پیرتر نشان دادند (P = .02). بیماران پیرتر بطور محسوسی آتروفی محیطی بیشتر (P = .001) و شیوع بیشتری از آسیب‌های ماده سفید Periventr Cular (P = .0001 نسبت به بیماران جوانتر از خود نشان دادند.

نتیجه‌گیری ها:

بیماران مسن‌تر را بیشتر در معرض خطر dyspharyia قرار داده و بنابراین بهبود را پیچیده‌تر می‌سازد.

 

آقایان Hirai T , lshijima T , lkeda Y  در سال ۱۹۹۷ تحقیقاتی در مورد مهارتهای حرکتی زبان و عمل جویدن در دارندگان پروتز کامل، در بزرگسالان دارای دندان و کهنسالان دندان دار ارائه دادند.(۷۴)

طرح مساله: برای دارندگان پروتز کامل زبان نقش مهمی در گیر و ثبات پروتزها داشته و تاثیر زیادی در عمل جویدن دارد.

هدف: هدف از این مطالعه بررسی رابطه بین حرکت زبان و عمل جویدن می‌باشد.

مواد و روشها: ده نفر بزرگسال سالم و طبیعی، ده نفر کهنسال طبیعی و دارای دندان و بیست نفر دارنده پروتز کامل که پروتزهای آنها بوسیله روشها و ابزارهای مشابه انتخاب شده ساخته شده‌اند. مهارتهای حرکتی زبان بوسیله یک سیستم مافوق

۰٫۷۴ بود که از لحاظ آماری حائز اهمیت بود P<0.01.

نتیجه‌گیری: کاهش وابسته به سن مهارتهای حرکتی زبان و کارکرد جویدن بوسیله مشاهدات ما فوق صوت و روشهای غربال تشریح گردید.

 

آقای Tuominen R در سال ۲۰۰۳ تحقیقاتی در مورد سلامت دهان وابسته به استفاده از پروتزهای متحرک تهیه شده بوسیله دندانپزشک پروتزیست‌ها و تکنسین‌های آزمایشگاهی ارائه نمود.(۷۵)

هدف از این مطالعه ارزیابی سلامت دهانی در مردان کهنسال فنلاندی دارنده پروتزهای متحرک است که این پروتزها بوسیله دندانپزشکان، پروتزیست‌ها یا تکنسین‌های لابراتوری تهیه شده‌اند.

از یک نمونه ۵۵۰ مرد، ۳۶۲ نفر از آنها بصورت کلینیکی و شفاهی مورد آزمایش قرار گرفتند. از نمونه‌ها سوالاتی مربوط به سلامت دهانی‌شان و پروتزها پرسیده شد. آزمایشات کلینیکی بوسیله یک دندانپزشک با استفاده از معیارهای کاملا توصیف شده بدون اطلاع و آگاهی از اطلاعات داده شده بوسیله نمونه‌ها در مصاحبه صورت پذیرفت. ۲۴۲ دارنده پروتز دارای میزان بالاتری از (P<0.001) آسیب‌های اعضای مخاطی بودند. تفاوتها بین فراهم کنندگان پروتز کم بود هر چند نمونه‌هایی که پروتزهایشان توسط دندانپزشکان تهیه شده بودند اغلب اوقات آسیب‌های کمتری نسبت به سایر دارندگان پروتز داشتند.

پوشیده شدن زبان و Cheilitis anyulant آسیب‌های بسیار رایج و معمول بودند. درجات بالایی از رشد مخمر با شیوع بیشتری در میان (P<0.02) نمونه‌هایی دیده شد که پروتزهایشان را از دندانپزشکان تهیه کرده بودند. (۳/۴۱ درصد) نسبت به سایر پروتزیست‌ها (۱/۱۷ درصد) و تکنسین‌های لابراتواری (۲/۱۸ درصد) در میان نمونه‌های دارای دندان، تعداد متوسط دندان‌های باقیمانده بالاتر از (P<0.05) آنهایی بود که

 

آقایان Lamb Dj . Ellis B در سال ۱۹۹۶ تحقیقاتی در رابطه با مقایسه‌های خود ارزیابی بیمار در مورد ایمنی پروتز کامل مندیبولار ارائه دادند.(۷۶)

شواهدی از خود ارزیابی ایمنی پروتز کامل مندیبولار بوسیله اسکیل تصویری آنالوگ، ۴ اسکیل کاربردی و بوسیله رضایت یا نارضایتی ابراز شده در ۵۷ نمونه که برای تعویض پروتزهای کامل‌شان به یک کلینیک مراجعه کرده بودند بدست آمد. اعداد بدست آمده از اسکیل‌های تصویری آنالوگ دو گروه را که بطور تقریبی با گروه‌های نمونه‌های بیان کننده رضایت یا نارضایتی از ایمنی پروتزهایشان تطابق داشتند را بوجود آوردند. اعداد بدست آمده از خود ارزیابی اسکیل تصویری آنالوگ متغیرها را قادر ساخت در ایمن پروتز بصورت قابل محاسبه‌ای درآیند. اعداد بدست آمده از اسکیل تصویری آنالوگ ایمنی پروتز بطور نرمال توزیع نشده بودند ولی دو گونه پراکندگی جداگانه وجود داشت که بطور تقریبی با دسته‌های بیماران رضایتمند (اسکیل تصویری آنالوگ ۵۰<) و ناراضی (اسکیل تصویری آنالوگ ۵۰>) مطابقت داشت. داده‌ها نشان دادند که روش اسکیل تصویری آنالوگ به سایر گونه‌های خود ارزیابی برتری دارد.

 

آقایان Ghani F, Picton DC در سال ۱۹۹۴ تحقیقاتی در رابطه با بعضی از بررسی‌های کلینیکی بر روی نیروهای گیر پروتزهای کامل ماکزیلاری با استفاده از ثابت کننده‌های پروتز ارائه نمودند.(۷۷)

هدف این مطالعه ارزیابی کلینیکی و عینی بهبود نسبی در نیروهای گیر پروتزهای کامل با استفاده از سه ثابتگر پروتز می‌باشد. با استفاده از اندازه‌گیر گیر VCL، نیروهای گیر در پروتز کامل بد جاگذاری شده تنها با بزاق اندازه‌گیری گردید تا بعنوان واسطه تداخلی تلقی شده و با استفاده از ۳ ثابتگر پروتز آزمایشی در نمونه‌های بی‌دندان در طی مدت زمان ۶ ساعت نیز بررسی شد. نتایج نشان دادند که نیروها تنها با بزاق دائما بطور محسوسی درمقایسه با زمانیکه نیروها در هر مدت زمان آزمایشی با استفاده از ثابتگرهای آزمایشی تست می‌شدند پایین‌تر بودند. بهبود و پیشرفتی شش لایه‌ای در نیروهای ناشی از اندازه‌های خطوط اصلی بزاقی زمانیکه این ابزارها و مواد مورد استفاده قرار گرفتند مشاهده گردید. بهر صورت

سریع مواد فعال بوسیله بزاق بستگی داشت چرا که فقدان پایه روغنی حاضر در چسب و مواد مایع بوجود آمده بود.

 

آقای Davis DM در سال ۱۹۹۹ تحقیقاتی در رابطه با کپی تکنیک پروتز، یک معیار اصلی ارائه نمودند.(۷۸)

بسیاری از افراد خواهان پروتزهای کامل برای سالهای بسیاری بدون مشکل خاصی از پروتزها استفاده کرده‌اند. این افراد در

آمده بیماران باید استفاده از پروتزهای جدید را یاد گرفته و بپذیرند.

 

آقایان Kishimoto E, Oqata K, Oqatx S در سال ۱۹۹۵ تحقیقاتی در رابطه با گرافیک‌های کامپیوتری از مرکز نیروهای جویدن در پروتزهای کامل ارائه نمودند.(۷۹)

مقدمه و معرفی: در آموزش دندانی نشان دادن تفاوتهای بین یک پروتز کامل خوب جاگذاری شده و بد جاگذاری شونده حائز اهمیت است. برداری از نیروهای جویدن در تمام دندان‌های پروتز برای محاسبه ظرفیت و توانایی پروتز مهیا می‌باشد. بردار ساده می‌باشد در حالیکه نیروهای وارد بر یک پروتز بسیار پیچیده‌اند. یک بردار تنها دو فاکتور، نقطه استفاده (مرکز نیرو) و بزرگی را داراست. چرا که یک پروتز کامل بعنوان یک واحد عمل می‌کند. ما می‌توانیم یک بردار را از سیگنال‌های الکتریکی تشخیص داده شده بوسیله transducer ها که در پایه پروتز نصب شده‌اند بدست آوریم. هدف از این مطالعه توسعه نرم افزاریست که قادر به نشان دادن تصویری تفاوتهای بین بردارهای پروتزهای سه‌گانه ثابت در دارندگان آنها به دانشجویان باشد.

روشها: سه نمونه هر یک با پروتز کامل خوب جاگذاری شده، متوسط و یا بد جاگذاری شده انتخاب گردید. نمونه ۱ می‌توانست براحتی در طی آزمایشات از پروتز استفاده کند. نمونه ۲ در ورود و جاگذاری پروتز جدید، ناراحتی داشت ولی بعد از

از نرم‌افزار جدید محاسبه گردید و سوال معکوس شده دارای علامت C بود. بعبارت دیگر دنبال نمودن فرم خارجی دندان‌ها در پروتز با استفاده از تصویر (V-12, Nlkon) میسر گردید. به تصویر کشیدن نحوه قرارگیری دندانها به همراه

به میان قوس دندانی انتقال یافت. این نرم‌افزار می‌توانست مرکز نیروی جویدن را بعنوان شاخصی از چگونگی جاگذاری پروتز کامل تصویرسازی نموده و نشان دهد.

 

آقایان Mercier P, Bellavance F در سال ۲۰۰۲ مطالعاتی در رابطه با تاثیر مواد دندانی مصنوعی بر جذب ریج باقی‌مانده مندیبولار ارائه نمودند.(۸۰)

هدف: در این مطالعه ده ساله ما میزان جذب ریج باقیمانده مندیبولار در ۲ گروه از نمونه‌های دارای پروتز کامل بررسی نمودیم یک گروه با دندان مصنوعی پروسلین و دیگری با دندانی از جنس رزین اکریل

روشها: ۱۰۹ بیماری که تحت روش‌های گسترش ریج بهمراه پیوستگی و جابه‌جایی پوسته و احیاء مجدد پروتزی با دندانی از جنس پروسلین یا رزین آکریل برای از دست دهی استخوانی مندیبولار مورد بررسی قرار گرفت. ارزیابی‌ها بر روی سفالوگرام‌های سریالی انجام گرفت.

نتایج: تفاوت‌های آشکار و محسوسی بین گروهها در خصوصیات Baseline (سن، مدت زمان بی‌دندانی، مدت تحت نظر بودن، مورفولوژی عمودی صورت، جنسی، شدت آتروفی یا وجود bru xism) مشاهده نشد. بطور مشابه تفاوت‌های آماری محسوس در میزان از دست‌دهی استخوان مرتبط با خصوصیات baseline وجود نداشت.

نتیجه‌گیری: نظریه‌ای که دندان رزین آکریل بایستی برای جلوگیری از جذب استخوان ریج باقیمانده مندیبولار مورد استفاده قرار گیرد بوسیله این داده‌ها حمایت نشد. تحقیقات بیشتر درباره مواد نرم صفحه‌بندی پروتز برای توضیح و تشریح نقش بالقوه فشار پروتز در جذب ریج باید صورت گیرد.

 

آقایان Thuer U, Sieber R, Lnqervall B در سال ۱۹۹۹ تحقیقاتی در رابطه فشارهای زبان و گونه در مناطق مولار و فشار اتمسفریک در قوس پالاتال در بزرگسالان جوان ارائه نمودند.(۸۱)

در این مطالعه فشارهای عمل کننده در دندان خلفی مندیبولار و ماکزیلاری از زبان و گونه‌ها در ۲۴ بزرگسال بین سنین ۲۲ تا ۲۹ سال مورد ارزیابی قرار گرفت. علاوه بر این فشار موجود در قوس پالاتال ثبت گردید. فشار درد و ماکزیلاری (باکال و لینگوال) و دو مندیبولار (باکال و لینگوال) و بطور همزمان در

ل استراحت قوس پالاتالی و فشارهای استراحت دندان‌ها وجود نداشت.

 

آقایان Hanatani B , Hosoi T , Mizuno Y در سال ۲۰۰۰  تحقیقاتی در رابطه با روش ناحیه خنثی برای صیقل پروتز در بیمار نسبتا glossectomy گزارش کلینیکی ارائه نمودند.(۸۲)

مطابق مفهوم ناحیه خنثی فرم پروتزی مناسب را می‌توان با استفاده از یک میله حاشیه باریک اکلوژن، شکل دهنده بافتی و یک تکنیک relining مستقیم برای سطوح Cameo و intaglio با استفاده از رزین VLC , reline به ترتیب دندانی فیزیولوژیک تغییر داد. ثبات دندانی را می‌توان با این روش border modelins نه تنها برای بیماران بی‌دندان بلکه برای آنهایی که دارای ناهنجاری‌های جهانی نیز هستند بدست آورد.

 

آقایان Chai T , Shiau YY, Wang js در سال ۲۰۰۱ مطالعاتی در رابطه با ساخت پروتزهای کامل سنتی برای بیمار دارای مندیبولکتومی موضعی چپ: یک گزارش کلینیکی ارائه نمودند.(۸۳)

بدون جراحی ترمیمی پروتز یک ساخت پروتز برای بیماران مندیبولکتومی بسیار مشکل خواهد بود. پروتزهای over که با implant حمایت شده‌اند ممکن است ثبات و گیر پروتز را افزایش دهد ولی بعضی از این بیماران توانایی مالی این درمان را ندارند. برای بیمار مندیبولکتومی موضعی که در این گزارش تشریح گردید پروتزهای کامل سنتی که به درستی ساخته شده‌اند کارکرد و راحتی مطلوبی را فراهم ساختند.

 

آقای jiang JQ در سال ۲۰۰۱ مطالعاتی در مورد رابطه بین زبان و ثبات پروتز کامل مندیبولار ارائه نمود.(۸۴)

هدف: بررسی رابطه بین شکل و حرکت فعالیتی زبان و ثبات پروتز کامل مندیبولار می‌باشد.

روشها: ۱۵۷ بیمار دارای آتروفی الویولار متوسط تا شدید بوسیله پروتزهای کامل مندیبولار درمان شده و از این جهت مورد مطالعه قرار گرفتند. از بیماران ۱۳۹ مورد دارای زبان نرمال ۱۱ تای آنها دارای زبان هایپرتروفیک ۲ تای آنها ماکروگلوسیا و ۵ تای آنها زبان retrusive بودند. موقعیت مناسب زبان

سی قرار گرفتند ۱۴۸۰ بیمار پروتز را با نتایج رضایت بخشی مورد استفاده قرار دارند. زبان مطابق با پروتز آزادانه حرکت می‌کرد. نتایج ناامید کننده در ۳ بیمار با زبان هایپرترونیک و ۲ بیمار با زبان retru Sive و دو بیمار با آتروفی شدید آلویلار مندیبولار مشاهده گردید.

نتیجه‌گیری: مورفولوژی آناتومیک و حرکت کاربردی زبان نقش مهمی را در ثبات پروتز کامل مندیبولار ایفا می‌کند.

 

آقای Likeman PR در سال ۲۰۰۰ تحقیقاتی در رابطه با کنترل زبانی پروتز کامل پایین: یک گزارش کلینیکی ارائه نمود.(۸۵)

فقدان کنترل زبانی ممکن است یکی از دلایل اینکه چرا بیماران عدم ثبات پروتز کامل پایین را تجربه می‌کنند باشد. نویسنده روشی را برای کمک به بیماران پیشنهاد می‌کند تا کنترل را بدست آورده و سایر دلایل احتمالی را برای عدم ثبات پروتزهای پایین در نظر بگیرند.

 

آقایان Heat MR و Monteith B و Miller WP در سال ۱۹۹۸

تحقیقاتی راجع به تاثیر گوناگنی شکل لینگوالی پروتزهای کامل فکر پایین بر مقاومت لینگوالی به نیروهای بالا برنده داشتند. (۸۶)

هدف: جهت بررسی تاثیر دو نوع مختلف شکل لینگوال پروتزهای فک پائین بر توانایی بسیار برای مقاومت به نیروهای بالابرنده.

طرح: فشارهای زبان بر سطح لینگوال پروتزهای کامل مندیبولار از میدلاین transducerهای مولر و پره مولر ضبط شد. دو پروتز تجربی برای هر موضوع ساخته شده بود. یکی به شیوه معمولی شکل گرفته بود و دیگری به وسیله پیزوگرافی.

 

تنظیم و آغاز: یک آزمایشگاه تحقیقات بالینی:

موضوعات: پنج بیمار دارای پروتز کامل آزموده شده بین سن های ۶۴ تا ۸۲ سال

تداخل ها: نیروهای بالابرنده در خط وسط به کار گرفته شدند. (جایگاههای پره مولر چش و راست به صورت Random) اندازه های بدست آمده اصلی: اوج مقاومت به نیروهای بالابرنده و فشارهای لینگوال استفاده شده در طول این آزمایش ها

نتایج: نیروهای بالابرنده در خط وسط به کار گرفته شدند. (جایگاههای پره مولر چپ و راست به صورت Random). اندازه های بدست آمده اصلی: اوج مقاومت به نیروهای بالابرنده و فشارهای لینگوال استفاده شده در طول این آزمایش ها

نتایج: فشارهای لینگوال اعمال شده از سمت anterior  به صورت محسوسی بیشتر از فشارهای روی مولر و پره مولر بروند. به طور مشخص پروتزی که به صورت پیزوگرافی شکل گرفته بود مقاومت بیشتری در مقابل نیروهای بالابرنده نسبت به پروتزی که به صورت معمولی شکل گرفته بود از خود نشان داد.

 

آقایان Kronman j و Yorkstas AA و Azzam MK در سال ۱۹۹۲ تحقیقاتی در مورد گستردگی تحت زبانی دست دندان فک پایین و رابطه آن با گیر ثبات دست دندان انجام دادند.(۸۷)

گستردگی فلنج در ناحیه زیر زبانی یک فاکتور مهم برای گیر و ثبات دست دندان فک پایین می‌باشد. بدست آوردن یک قالب با کمترین فشار روی کف دهان در حالیکه زبان در حال استراحت است، به حرکت بیشتر عضلات زیرین بدون تغییر مکان پروتز و بدون اذیت کردن مجرای غده بزاقی زیر زبانی، کمک می‌کند.

با تکمیل قالب، ثابت ماندن پروتز برای عدم حرکت آن بدست می‌آید.

 

 

ـ نتیجه و خلاصه (summary):

با همه کوششهایی که در امر تهیه و ساختن پروتز کامل بعمل می‌آید، باز

برای قبول پروتز و مستعد نبودن شرایط موضعی و همچنین عدم شناخت واقعی بیمار از ماهیت پروتز کامل و کارایی آن نسبت به دندانهای طبیعی است.

پروتزهای ساخته شده بطور قابل ملاحظه‌ای کمتر از دندانهای طبیعی مؤثرند و دندانپزشک و بیمار بایستی این محدودیتها را بپذیرند. بیمارانی که آگاهی و اطلاعات در این زمینه دارند، بهتر از بیماران ناآگاه و بدون اطلاع پروتزها را تحمل می‌کنند.

۳ـ دندانپزشک برای موفقیت در مراحل کلینیکی، بایستی در کلیه مراحل کاری دقت و مهارت لازم را داشته باشد و به مسائلی همچون حفاظت ساختمانهای دهانی و فانکشن‌های آن، تأمین‌ گیر و ثبات پروتز، بالانس اکلوژن و پلن اکلوژن، روابط فکین و چیدن صحیح دندانها توجه کامل داشته باشد.

۴ـ سهل انگاری و عدم اطلاع از شیوه‌ها و تکنیکهای کلینیکی و آزمایشگاهی

بسیار مهم گیر، ثبات و ساپورت می‌باشد، که بایستی ارتباط نزدیک و متقابل با یکدیگر داشته و در یک درمان پروتز موفق توجه به هر سه فاکتور لازم و ضروری است.

۶ـ در مورد پروتز کامل فک پایین مشکلات و مسائل بیشتری نسبت به فک بالا وجود دارد. بیشتر شکایات بیماران پروتز کامل مربوط به کمبود گیر و در نتیجه مشکلات ناشی از آن در پروتز فک پایین است. علل بروز این مشکلات را می‌توان در محدودیت سطح تحت پوشش پروتز پایین (حدوداً ۲/۱ فک بالا است)، تحریک دائمی فک پایین بعلت وجود زبان و حرکات مختلف آن، ساختمان آناتومیک مخصوص فک پایین و در نتیجه احتمال کوتاهی لبه‌های پروتز در نواحی مختلف آن دانست.

۷ـ تحلیل استخوان مسئله‌ای است که تمامی بیماران با آن مواجه هستند. از طرفی چون ریج آلوئولار باقیمانده اصلی‌ترین بافت استخوانی برای ساپورت پروتز می‌باشد، بایستی با روشهای

قطع و مختل کند. لذا لازم است جهت حفاظت هرچه بیشتر انساج پشتیبان و استراحت بافتها پروتزها حداقل ۸ ساعت در شبانه‌روز برداشته شوند (بخصوص شبها).

وجود دارد. این ایرادها می‌تواند ناشی از اکلوژن غلط و ترامای ناشی از آن، عدم گیر و ثبات پروتز، بلندی لبه پروتز و فشارهایی که توسط بیس پروتز کامل وارد می‌شود باشند. این ناراحتی‌ها اغلب با از بین رفتن عوامل مسبب برطرف می‌گردند. در بین مشکلات مربوط به اکلون بیشترین مشکل ناشی از عدم ثبت صحیح CR و انطباق آن با CO است. عدم بالانس اکلوژن و اشتباه در تعیین VD و VDO نیز از مشکلات دیگر مربوط به اکلوژن است.

۱۰ـ نواحی زخم و زدگی در پروتز فک پایین نسبت به فک بالا بیشتر است و اکثراً آزردگی‌های نسج نرم زیر پروتز ۴۸-۲۴ ساعت پس از خارج کردن پروتز از دهان بیمار برطرف می‌شود و مخاط به وضع اولیه خود باز می‌گردد.

۱۱ـ احساس سوزش، خارش و فشار زیر قاعده پروتز اغلب ناشی از فشاری است که بر روی عروق و مسیر اعصاب ناحیه فوق هنگام خروج از استخوان وارد می‌شد.

۱۲ـ بعضی از بیماران بخاطر زیبایی حاضر به تحمل هر نوع رنج و ناراحتی هستند. این امر بیشتر درباره خانمها صدق می‌کند. یکی از شکایات بیماران در مورد زیبایی این است که پروتز نتوانسته است بخوبی چین و چروکهای اطراف دهان را حذف نماید (البته باید دانست که تمام چین و چروکهای اطراف دهان با قراردادن پروتز اصلاح نخواهند شد).

۱۳ـ آن چیزی که دندانپزشکان باید رعایت نمایند تا کمتر با مشکلات بعد از تحویل پروتز مواجه شوند،  دادن دستورات لازم بعد از تحویل به بیمار است. راهنمایی بیماران در ارتباط با نحوه استفاده و مراقبت از پروتزها و بافتهای دهانی، نحوه جویدن با پروتزهای جدید، بهداشت دهانی با پروتزهای جدید، محافظت ریج باقیمانده و غیره کاری بسیار لازم و عاقلانه است.

۱۴ـ تکلم بستگی به زبان، لبها، دندانها و کام دارد. برای اینکه کانتور این اعضاء اغلب با پروتز تغییر می‌یابد ممکن است ناهماهنگی در تکلم در اوایل استفاده از پروتز بوجود آید که این اشکال در مدت کوتاهی برطرف می‌شود.

۱۵ـ دندانهای قدامی در تکلم و ظاهر بیمار اهمیت بیشتری دارند و دندانهای خلفی در جویدن مؤثر هستند. بریدن غذا با دندانهای قدامی ممکن است باعث خروج پروتز از دهان شود.

۱۶ـ بطور کلی بررسی مشکلات بیماران و شنیدن شکایات آنها به منظور درک وضعیت فعلی بیمار و جلوگیری از پیش آمدهای بعدی ضروری است. با اطلاعاتی که در این زمینه بدست می‌آوریم می‌توانیم طرز استفاده صحیح‌تر از پروتز را به بیماران بیاموزیم.

متن کامل در نسخه قابل خرید موجود است.
[/tab][/tabgroup]

خرید و دانلود فوری

نسخه کامل و آماده
4900 تومانبرای دریافت نسخه کامل

110 صفحه فارسی

فونت استاندارد/B Yagut/14

فرمت فایل WORDوPDF

دارای ضمانت بازگشت وجه

نسخه قابل ویرایش+نسخه آماده چاپ

دریافت فوری + ارسال به ایمیل

[well boxbgcolor=”#e5e5e5″ class=”fontawesome-section”][tblock title=”برای مشاهده تمام پروژه ها ، تحقیق ها و پایان نامه های مربوط به رشته ی خود روی آن کلیک کنید.”][/well]

(برای امنیت و سهولت بیشتر پیشنهاد میشود با نرم افزارهای موزیلا فایر فاکس و یا گوگل کروم وارد شوید)

***************************

*************************************

پرداخت از درگاه امن شاپرک  با همکاری شرکت زرین پال صورت میگیرد

 ۱۵ درصد از درآمد فروش این فایل به کودکان سرطانی(موسسه خیریه کمک به کودکان سرطانی) اهدا میشود

پس از پرداخت،علاوه بر ارسال فوری فایل ها به ایمیلتان،مستقیماً به صورت اتوماتیک به لینک دانلود فایل ها  ارجاع داده میشوید.

در صورت نیاز به هرگونه راهنمایی با ایمیل (MASTER@NEXAVARE.COM) یا شماره تماس پشتیبان (۰۹۳۶۹۲۵۴۳۲۹) در ارتباط باشید

[alert type=”alert-danger”]کاربر گرامی، برای تهیه این اثر هزینه و زمان زیادی صرف شده است.که اکنون با این قیمت ناچیز در اختیار شما قرار گرفته است.لطفاً  تنها جهت استفاده دانشجویی یا شخصی خرید نمایید.همچنین اگر مدیر یک وبسایت یا وبلاگ هستید خواهش میکنیم آن را کپی نکنید.و یا در صورت کپی منبع را به صورت لینک درج نمایید. ضمناً شرعاً هم لازم به کسب رضایت است که به علت زحمت زیاد در انتشار ، کارشناسان ما رضایت استفاده بدون پرداخت هزینه آن را ندارند.تشکر از حمایت شما[/alert]


درباره نویسنده

publisher4 222 نوشته در سیستم همکاری در خرید و فروش فایل نگزاوار دارد . مشاهده تمام نوشته های

مطالب مرتبط


دیدگاه ها


دیدگاه‌ها بسته شده‌اند.